Инфопортал
Назад

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите: особенности операции и послеоперационного периода

Опубликовано: 01.02.2020
0
3

Что такое тонзиллэктомия, как она делается, виды и последствия

Одной из наиболее часто проводимых операций в лор-стационарах является тонзиллэктомия. Это вмешательство необходимо при различных заболеваниях небных миндалин, и особенно часто оно проводится при хроническом тонзиллите.

Существуют различные способы и методики удаления миндалин.

Рассмотрим наиболее часто применяемую классическую тонзиллэктомию: показания, подготовку, виды, последствия, послеоперационный период и кратко упомянем новые, нетрадиционные методы.

Тонзиллэктомия проводится всегда в условиях лор-отделения. Ее нельзя сделать в поликлинике или лор-кабинете из-за возможных серьезных последствий в виде кровотечения или инфицирования. Перед госпитализацией и операцией пациент обязательно должен пройти клиническое обследование.

Подготовка к тонзиллэктомии включает в себя разнообразные анализы и исследования. Существует базовый список исследований, которые должен пройти пациент перед операцией:

  • общий анализ крови (ОАК) с определением формулы, СОЭ и количества тромбоцитов;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, кальций, натрий, хлор, С-реактивный белок, ревматоидный фактор);
  • коагулограмма;
  • флюорография или рентген грудной клетки (срок годности – 1 год);
  • осмотр гинеколога для женщин;
  • заключение терапевта.

Также для операции обязательно нужно предоставить прививочную карту, особенно важна прививка от столбняка (АКДС/АДС/АДС-М). Если прививка была выполнена больше 10 лет назад, перед операцией нужна ревакцинация.

Проведение операции

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите: особенности операции и послеоперационного периода

Тонзиллэктомия выполняется под местной или общей анестезией. Местное обезболивание осуществляется введением анестетика непосредственно в ткани миндалины и область, окружающую ее.

В последнее время тонзиллэктомия под местной анестезией выполняется редко, так как происходит нежелательный эффект «присутствия пациента на своей операции». Больной слышит, что происходит в операционной, чувствует прикосновения, но не ощущает боль.

К сожалению, не всегда удается достигнуть полного обезболивания; согласно отзывам пациентов, многие из них чувствовали боль.

Этапы классической тонзиллэктомии

Для удаления миндалин используется общий ингаляционный интубационный наркоз.

Только интубация позволяет убирать (отсасывать) слюну и кровь из полости рта и таким образом избежать аспирации (вдыхания) и развития послеоперационных осложнений.

За 30–40 минут до операции пациент вводится в седацию – спокойное, расслабленное состояние. Для этого вводятся наркотические анальгетики, например промедол. Седация является непосредственной подготовкой к анестезии и выполняется всегда, независимо от вида анестезии во время операции (общий наркоз или местное обезболивание).

Под местной анестезией операция производится в положении пациента сидя в кресле, под общим наркозом – лежа на операционном столе. Под местной анестезией пациент открывает рот сам, под общей используются роторасширители и различные крючки.

Сначала с помощью распатора разделяют спайки, которые сращивают миндалину с дужками и окружающими тканями.

При декомпенсированном хроническом тонзиллите, который является основной причиной для тонзиллэктомии, спайки образуются достаточно часто, фактически после каждого обострения.

После того как миндалина полностью освобождена от спаек и легко полностью выделяется из дужек в полость рта, приступают к отделению миндалины.

После отделения миндалины кровоточащий участок на некоторое время зажимается большим ватным тампоном (тупфером). Тампон смачивают в спиртосодержащей жидкости и сильно прижимают к месту удаления на 5–10 минут.

Отделить миндалину можно и скальпелем или другими режущими инструментами, но петлей производить отделение миндалины быстрее и удобнее.

Медицина не стоит на месте, появляются новые способы удаления миндалин, некоторые приживаются, а другие быстро теряют фактическую значимость.

Так, например, некоторое время выполнялась криодеструкция небных миндалин. При таком относительно бескровном методе тонзиллэктомии миндалины полностью вымораживались жидким азотом. Отзывы врачей и пациентов о таком способе удаления в большинстве случаев отрицательные.

Несмотря на отсутствие разреза и крови, этот метод не получил широкого распространения. При воздействии жидким азотом образуется очаг некроза, по своим свойствам похожий на глубокое отморожение или ожог. Разрушенная миндалина остается во рту, пока сама не отторгнется.

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите: особенности операции и послеоперационного периода

Лазерная тонзиллэктомия. Лазерное воздействие на миндалины имеет профилактический или вспомогательный характер. С помощью лазера можно улучшить физиологическое состояние пациента, уменьшить боль в горле, оказать оздоравливающее воздействие на небные миндалины.

К сожалению, удалить миндалины целиком с помощью лазера во взрослом возрасте сложно, особенно если были паратонзиллярные абсцессы и другие обострения хронического тонзиллита. Миндалина – слишком большой орган, чтобы можно было ее целиком выпарить.

Лазер применяется для отсечения миндалины, обработки ложа с целью уменьшить кровотечение, обработки самой миндалины, чтобы уменьшить ее в размерах.

Кобляция

Кобляция (коблация) – самый последний из разработанных методов удаления миндалин без разреза. Специальное устройство – коблатор – создает поток ионов между катодом и анодом (части аппарата), а проводником являются ткани миндалины. Формирующийся поток ионов и электронов настолько сильный, что происходит разрушение органических соединений, т.е.

фактически разрушаются ткани миндалины. Во время применения коблатора не происходит сильного нагрева тканей, максимальная температура составляет 50–60 °С. В отличие от криодеструкции, не наблюдается обширного некроза. Насадка коблатора, которая непосредственно соприкасается с миндалиной, достаточно миниатюрна, можно легко контролировать глубину и масштабы воздействия.

Коблация – щадящий и эффективный метод тонзиллэктомии, но, к сожалению, доступный далеко не во всех клиниках.

После классической тонзиллэктомии (с помощью скальпеля или петли) в течение суток нельзя ничего глотать – нельзя есть, пить, разговаривать, даже нельзя глотать слюну.

Все раневое отделяемое, смешанное со слюной, нужно выплевывать в лоток. На следующие сутки после операции можно пить и есть щадящую пищу.

До полного отторжения фибриновых пленок, которые прикрывают места удаления, необходимо соблюдать щадящую диету и вести определенный образ жизни:

  • не заниматься спортом и тяжелым физическим трудом. Даже после выписки из больницы (через 7–10 дней после операции) при длительных наклонах вниз, поднятии тяжестей может начаться позднее кровотечение, требующее повторной госпитализации;
  • не употреблять спиртные напитки. Алкоголь усиливает кровообращение, из-за чего также может начаться кровотечение;
  • нельзя принимать горячую ванну, посещать сауну и баню также из-за возможного кровотечения;
  • диета после тонзиллэктомии: протертая каша, картофельное пюре, детские мясные консервы в первые послеоперационные дни с последующим расширением меню. Через 3–4 дня после операции можно есть макароны, котлеты, тефтели, употреблять молочные изделия. Нельзя пить цитрусовые соки (из-за раздражающего действия фруктовых кислот), употреблять чрезмерно горячие блюда, острые и соленые продукты; печенье, чипсы и другие «царапающие» снеки; пить газированные напитки. Послеоперационная диета в каждом случае индивидуальна, она наиболее жесткая в первые-вторые сутки после удаления, через 7 дней можно есть практически все, но пища должна быть мягкой, чтобы можно было легко ее проглотить. После полного отхождения налетов можно есть практически все.

Так как все остальные методы удаления миндалин, кроме классической операции (и криодеструкции), считаются более щадящими, период после тонзиллэктомии протекает легче, быстрее происходит заживление, нет необходимости в строгой диете и ограничении образа жизни. Но прежде чем выбирать альтернативное удаление и искать клиники, где его можно осуществить, проконсультируйтесь с врачом: может, в вашем конкретном случае невозможно или нежелательно удалять миндалины с помощью лазера или коблатора.

Если операция прошла без особенностей, пациент нормально перенес вмешательство под общим или местным наркозом, а в послеоперационном периоде не возникло непосредственных или отдаленных последствий или осложнений – никакого лечения не требуется.

Если развилось инфицирование раневой поверхности, что часто происходит, когда пациенты пытаются удалять налеты механическим путем, необходимо назначение антибиотиков.

Хорошие отзывы пациентов и врачей заслужили также местные антисептики и антибиотики в форме спрея (Орасепт, Фарингосепт, Гексаспрей и Гексорал) и в виде пастилок (Эфизол, Анзибел).

Если развился хронический декомпенсированный тонзиллит и необходимо удаление миндалин, значит небные миндалины утратили свою защитную функцию и стали источником хронической инфекции.

Гемолитический стрептококк группы α, который является наиболее опасной причиной развития тонзиллита, вызывает также поражение сердца (ревматический эндокардит), почек (гломерулонефрит) и суставов (ревматический артрит).

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите: особенности операции и послеоперационного периода

Поэтому вовремя проведенная тонзиллэктомия является действенной профилактикой таких осложнений.

Стоимость процедуры

Что такое тонзиллэктомия, как она делается, виды и последствия

Тонзиллит – самое распространенное явление в списке всех болезней отоларингологии. Неудивительно, ведь все попадающие в человеческий организм инфекции первоочередно оседают на гландах, разрушая защитное «ограждение».

При безуспешном лечении хронических тонзиллитов (воспаленное состояние миндалин) и непрекращающихся ангин доктора рекомендуют обратиться к радикальным мерам, а именно к удалению поврежденной миндалины.

Сегодня редко прибегают к традиционным хирургическим операциям, поскольку разработано множество практических методик, с успехом заменяющих старые «дедовские» способы.

Отоларингологи стали применять лазерные инструменты.

Лазер выступает в роли источника одностороннего излучения с волнами определенной длины. Степень влияния на поврежденные области тканей определяется длиной этих волн. В процессе удаления луч лазера производит двойное действие:

  • Эффект разрушения. Позволяет удалять все ткани.
  • Спекающий эффект. Обеспечивает остановку кровотечений и помогает избежать инфицирования из-за образования открытых ран в ходе операции.

У женщины болит горло

На сегодня есть два метода удаления воспаленных миндалин:

  1. Способ радикального устранения. Подразумевает абсолютное удаление миндалин.
  2. Удаление лазерной абляцией. Воздействию подвергаются лишь поверхностные слои воспаленных миндалин. Далее путем расширения лакуны в оставшейся части производится их очищение от зараженной ткани и гнойных скоплений.

Желаемый результат и состояние воспаленных участков определяют вид лазера, который будет применен в процессе операционных действий:

  1. Оптико-волоконный. Используется, когда поверхность миндалины поражена практически полностью.
  2. Гольмиевый. Способствует сохранению неповрежденных тканей вокруг миндалины, уничтожая инфекционные очаги внутри нее.
  3. Инфракрасный.  Позволяет и разрушать ткани, и их же соединять.
  4. Углеродистый. Сокращает размер миндалины, а также ее поврежденных участков.

В принципе, случаев, когда миндалины удалять необходимо, не столь уж много. Доктора прибегают к подобным мерам, когда остальные системы и органы пациента подвержены риску заражения. Также к операции приводит наличие следующих факторов:

  • частая заболеваемость ангиной (больше 4-х случаев за год);
  • непрекращающийся тонзиллит не переходит в стадию устойчивой ремиссии, несмотря на результаты проведения сеансов физиотерапии и постоянные приемы антибиотических препаратов;
  • пациента преследуют осложнения в области сердечной деятельности – ревматический порок, миокардиодистрофия, миокардит, вирусный эндокардит;
  • наличие диагноза «пиелонефрит» либо «почечная недостаточность»;
  • болезни суставов – ревматические боли, артрит;
  • хронический ревматизм, а также наличие в анамнезе острых ревматических атак;
  • заболевания ЦНС;
  • гиперплазия ткани и, как следствие, невозможность нормально дышать и глотать из-за увеличения миндалин.

Не все пациенты могут рассчитывать на подобную операцию. Некоторые факторы препятствуют проведению такой терапии:

  • заболевание пациента острыми вирусными инфекциями (например, фарингитом или гайморитом);
  • период обострения хронических недугов;
  • патологические изменения онкологического характера;
  • наличие диагноза «сахарный диабет», «туберкулез» и «гемофилия»;
  • проблемы с дыхательной системой, сосудами и сердцем;
  • плохие показатели свертываемости крови;
  • дети младше 10-ти лет;
  • период беременности.

К безусловным преимуществам можно отнести следующие моменты:

  • Отсутствие кровотечений: следовательно, пациент не рискует добавить к своим диагнозам еще и железодефицитную анемию в острой форме.
  • В ходе операции допустимо применение местной анестезии, отсюда сокращается риск возникновения проявлений аллергии.
  • Операция довольно скоротечна в сравнении с хирургическими методами.
  • Лазерное удаление можно осуществить в амбулаторных условиях. Это не требует долгого восстановления и потери трудоспособности.
  • Не образуется открытых ран, можно не опасаться инфицирования. Не нужно принимать курс антибиотиков после проведения операции.
  • Одним посещением можно избавиться от навязчивого и вялотекущего тонзиллита.

Как и любая медицинская манипуляция, лазерное удаление миндалин не лишено некоторых недостатков:

  • Редко, но все-таки возможны ожоги тканей, а также боль в результате окончания действия анестезии.
  • Любое их удаление ведет к потере барьера, защищающего организм от инфекционных атак. Так на смену тонзиллиту могут прийти бронхит, ларингит или фарингит.
  • Делая абляцию, нужно быть готовыми к возможному проявлению случаев рецидива заболевания, поскольку ткани не удалены полностью.
  • Цена подобных процедур довольно высока. Стоимость услуг колеблется и определяется, в основном, репутацией клиники и качеством оборудования. Врач, осуществляющий процедуру, обязан обладать определенным опытом.

Сначала пациенту водится доза местной анестезии, далее слизистая обрабатывается обезболивающим средством. Затем доктор захватывает миндалину специальными щипцами, аккуратно отслаивая ее лучом лазера от тканей.

Чтобы поврежденные сосуды не кровоточили, лазер их спекает. В течение первых нескольких послеоперационных дней хирургами рекомендовано строго соблюдать режим правильного и сбалансированного питания.

Рекомендации сводятся к употреблению прохладной жидкой пищи и воды.

Специалисты уверяют о стойком улучшении самочувствия пациента, которое сохраняется до семи лет и даже более того. Человека перестают мучить постоянные ангины, отступает тонзиллит, исчезают вялость и слабость, появляются жизненные силы и тонус.

Даже безобидные простудные заболевания будут беспокоить гораздо реже.

Бывший пациент наконец перестанет ощущать себя «вечно больным», от этого качество его жизни, несомненно, улучшится, он почувствует себя полноценной ячейкой общества и сможет реализовать свои жизненные планы.

Метод абляции чреват повторным развитием тонзиллита. Эффект же от применения радикальных мер достигает восьмидесяти процентов.

Если имеют место ожоги, восстановительный период несколько затянется, и все же это лучше, чем традиционная операция с использованием ножниц и скальпелей.

Главное, что лазерное удаление вполне справляется с поставленной задачей сохранения трудоспособности и здоровья пациента путем устранения очагов гнойных скоплений.

Безусловно, в случае безуспешных попыток вылечить хронический тонзиллит непременно стоит согласиться на проведение операции. Останется только выбрать опытного и квалифицированного доктора, а также медицинское учреждение с хорошим оборудованием и современными лекарственными средствами. Как правило, подобные услуги предоставляют преимущественно частные медицинские центры.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА: ПОЧЕМУ ИМЕННО ОПЕРАЦИЯ?

Врачебная тактика при хроническом тонзиллите подбирается на основании многочисленных данных диагностики и осмотров. Специалисты взвешивают все «за» и «против», оценивают риски развития осложнений и делают профессиональные прогнозы на будущее.

В большинстве случаев тонзиллэктомия проводится при развитии токсико-аллергической формы хронического тонзиллита, которая, в отличие от простой формы болезни, протекает с выраженными симптомами интоксикации, подавлением иммунитета и высоким риском развития инфекционных осложнений.

Удаление миндалин при хроническом тонзиллите: особенности операции и послеоперационного периода

Радикальное удаление миндалин при хроническом тонзиллите абсолютно оправдано: при неэффективности консервативного лечения тонзиллита только операция позволяет избавиться от очага хронической инфекции в глотке и предотвратить распространение инфекции.

Специалисты выделяют более 100 сопутствующих заболеваний, которые встречаются при длительно текущем тонзиллите: псориаз, нефрит, экзема, простатит, склеродермия, красная волчанка, ревматизм и другие патологии. Не стоит откладывать операцию, если на ней настаивает специалист. Миндалины утрачивают свои основные защитные функции и превращаются в опасный очаг инфекции.

Существуют определенные показания хирургическому лечению хронического тонзиллита, на основании которых врач выносит решение о необходимости проведения операции.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА: ПОЧЕМУ ИМЕННО ОПЕРАЦИЯ?

Лазерное удаление миндалин проводится под местным наркозом.

В арсенале современной медицины есть несколько методик по удалению гланд, которые отличаются объемом потери крови, продолжительностью болей после операции и периода восстановления. Тонзиллэктомия может быть проведена одним из способов:

  1. Классический – возможность устранить инфекционный очаг навсегда. Под общим или местным наркозом, с применением скальпеля, ножниц, петли – вырезают либо вырывают всю миндалину.
  2. Удаление микродебридером приносит такие же результаты – полное иссечение, однако анестезия требуется сильнее, так как процесс более длительный. Синдром болевой во время операции меньше.
  3. Лазерным удалением не проводятся операции детям до 10 лет. Недлительная процедура под местным наркозом, лазер удаляет ткани и закрывает сосуды, предотвращая кровопотерю, испаряет часть тканей, способствуя уменьшению объема миндалин. Возможны ожоги слизистой, что оттягивает срок заживления.
  4. Электрокоагуляция (иссекаются мягкие ткани) имеет небольшую кровопотерю. Но возможно возникновение осложнений из-за воздействия тока на ткани.
  5. Применение ультразвукового скальпеля – небольшая потеря крови, минимум повреждений.
  6. Радиочастотный лазер – наиболее перспективный метод, чаще используется, чтобы уменьшить объем миндалин. Требуется местное обезболивание, в период после операции – минимальный болевой синдром, быстрое восстановление, осложнения нехарактерны.
  7. Использование углеродного лазера дает свои преимущества: отсутствие сильных болей, умеренное кровотечение.

Врач, оценивая состояние больного, объем операции, выбирает один способов ее проведения.

Операция может проводиться в любом возрасте, в соответствии с существующими показаниями к операции. Детям в силу анатомических особенностей показана тонзиллотомия — частичное удаление (подрезание) миндалин или консервативная терапия. Взрослым проводят тонзиллэктомию — полное удаление гипертрофированных миндалин.

Тонзиллэктомия является одной из самых распространенных операций в современной практике ЛОР-специалистов. Несмотря на это, пациенты должны находиться под наблюдением в раннем послеоперационном периоде, чтобы квалифицированные сотрудники Клиники могли контролировать состояние здоровья пациента и в случае возникновения признаков ухудшения самочувствия или осложнений — оказали необходимую медицинскую помощь.

Ттонзиллэктомия считается золотым стандартом в современной отоларингологии. Но специалистам сегодня доступны и другие методики удаления глоточных миндалин. Например, криохирургическое лечение. В основе метода лежит использование низкотемпературного жидкого азота, который некротизирует ткани. После его воздействия миндалина становится бледной, твердеет, а затем постепенно отторгается.

Также востребовано удаление глоточных миндалин с помощью лазера, который обладает антисептическими и противовоспалительными свойствами. Процедуру проводят под местным обезболиванием, одновременно с удалением миндалин коагулируют сосуды. Они «запаиваются», и это в несколько раз снижает риск кровопотери.

Некоторые специалисты используют электрокоагуляцию для удаления пораженных миндалин. Но данная методика сопровождается формированием корки, при отторжении которой нередко возникает кровотечение. В ходе оперативного лечения возможно применение радионожа, но радиоволновой метод не позволяет полностью удалять пораженные ткани, поэтому в будущем возможно развитие рецидива заболевания.

Альтернативные способы удаления миндалин используются преимущественно в случаях, когда классическая тонзиллэктомия противопоказана или может сопровождаться осложнениями. Выбор методики оперативного вмешательства находится в компетенции квалифицированных специалистов.

В Клинике «КОНСТАНТА» Вам всегда готовы помочь и ответить на Ваши вопросы лучшие ЛОР-специалисты. Если Вас беспокоит хронический тонзиллит и его неприятные последствия, не откладывайте поход к отоларингологу, а сразу же посетите врача и пройдите необходимые исследования.

Задать интересующие вопросы или записаться на консультацию к специалисту можно по телефону:(4852) 37-00-85Ежедневно с 8:00 до 20:00

Записаться на консультацию

Возможные осложнения операции

Удаление гланд это относительно безопасная операция. Но иногда осложнения всё-таки случаются.

По данным одного наблюдения, проведённого в Англии, примерно 1 из 34 000 операций заканчивается гибелью пациента.

Сильное кровотечение после операции наблюдается у 1–5 пациентов из 100. Другие серьёзные осложнения, такие как перелом нижней челюсти, сильные ожоги, повреждение зубов, бывают редко.

По непонятным причинам у некоторых пациентов после операции постоянно болит шея.

Через 24 часа после операции риск сильного кровотечения становится незначительным.

Метод удаления миндалин хорошо отработан и в редких случаях может ухудшиться состояние.

В каких случаях нужно начать беспокоиться и можно говорить об осложнениях:

  • Кровотечение (за исключением кровоточивости в первые сутки).
  • Температура.
  • Развитие инфекций.
  • Воспалительный процесс.

При каких либо изменениях в самочувствии надо связаться с лечащим врачом.

Необходимость проведения операции и выбор метода принадлежит специалисту, а самочувствие в послеоперационный период зависит от пациента. От того насколько точно будут соблюдены все условия будет зависеть исход операции.

После операции могут возникнуть осложнения.

Осложнения – это допустимое последствие тонзиллэктомии, но не обязательный факт. В первую очередь, осложнения напрямую зависят от общего состояния здоровья больного:

  1. Развитие кровотечения (из возможных осложнений бывает чаще всего, 2-4 % операций). На появление кровотечения могут повлиять аномалии в системе свертывания крови (в ходе операции). Зачастую это осложнение проявляется в первые сутки (особенное внимание следует уделять детям, которым трудно выполнять рекомендации врача). Опасность состоит не только в потере крови, но и попадании ее в дыхательные пути (во сне), это чревато асфиксией.
  2. Инфицирование, возможное по кровеносным сосудам, поскольку в глотке есть источник гнойной инфекции. Развитию инфекционных осложнений подвергаются люди со слабой защитной системой, нарушившие рекомендации врача относительно поведения после операции, в разгар гриппа, ОРВИ. Из опасных последствий тонзиллэктомии возможна лихорадка септическая (на 4-5 день), из более отдаленных во времени – фарингит, абсцесс, бронхопневмония.
  3. Аллергическая реакция на препараты для обезболивания во время операции.
  4. Ожог тканей и слизистой – результат неаккуратной электрокоагуляции или лазерной операции.
  5. Рвота, обезвоживание.
  6. Краткосрочные трудности в процессе дыхания.

Нужно знать о способствующих появлению обострений факторах:

  • курении;
  • ожирении;
  • хронических заболеваниях;
  • плохой свертываемости крови;
  • диабете;
  • обезвоживании.

Учитывая возможные осложнения, тонзиллэктомия у взрослых и детей рекомендована исключительно в случаях несомненной пользы удаления гланд.

Можно ли избежать операции детям?

Удаление миндалин детям проводят в случае, если консервативное лечение не дало результатов.

В детском организме важен каждый элемент системы защиты, в том числе миндалины, которые первыми встречают «врага» в виде бактерий и вирусов. Но и сами нередко становятся источником болезненного горла или периодически повторяющейся ангины. А это причины, требующие тонзиллэктомии.

Если у детей наблюдается лишь разрастание миндалин без рецидивов гнойного воспаления, прибегать к хирургии не стоит. Увеличенные гланды могут свидетельствовать о заболевании, при котором к миндалинам добавляются укрупненные и лимфоузлы, и вилочковая железа.

Нет уверенности в пользе операции по удалению миндалин и в том случае, если у ребенка периодически повторяются инфекционные или аллергические заболевания верхних дыхательных путей, но не гланд. При этом следует лечить причину – болезнь, вызывающую недуг.

, , ,
Поделиться
Похожие записи