Инфопортал
Назад

Псевдокисты поджелудочной железы

Опубликовано: 31.01.2020
0
1

Этиология

ПК может возникнуть в 3 ситуациях:

  1. ПК может развиться после атаки острого панкреатита примерно в 10 % случаев [1,2]. Некроз перипанкреатических тканей может достигать степени их разжижения с последующей организацией и формированием псевдокисты, которая может сообщаться с панкреатическим протоком. Альтернативным вариантом является возникновение псевдокисты в результате массивного некроза паренхимы которое может привести к полному прерыванию панкреатического протока с массивным истечением панкреатического сока.
  2. Среди пациентов с хроническим панкреатитом, наиболее часто в результате злоупотребления алкоголем, формирование ПК может быть вызвано обострением панкреатита или прогрессированием обструкции панкреатического протока. Обструкция может развиваться либо в результате стриктуры протока или при формировании из белковых пробок внутрипротокового конкремента. Повышение внутрипротокового давления может вызвать подтекание панкреатического сока с его скоплением в препанкреатических тканях.
  3. Тупая или проникающая травма может непосредственно повредить панкреатический проток ведя к формированию ПК.

Наиболее часто подобное новообразование может развиваться на фоне протекания панкреатита, острого или хронического характера. Острая форма подобного недуга осложняется возникновением ложной кисты в половине из всех случаев, а хроническая – в 80%.

Несколько реже фактором формирования псевдокист на поджелудочной является прямая травма этого органа или травматизация передней стенки брюшной полости. Зачастую посттравматические кистозные новообразования имеют вид гематом, которые содержат в себе большую концентрацию панкреатических ферментов. Такие образования характеризуются возможностью нагноения, отчего требуют выполнения немедленной операции.

Отдельной разновидностью посттравматических новообразований считаются ятрогенные псевдокисты. Они формируются как ответ на проведённую ранее врачебную операцию.

Иногда формируются кисты вследствие приёма большого количества ИПФ, путём их внутривенного введения. Подобные псевдокисты протекают только на фоне хронического течения панкреатита.

Наиболее редко причиной появления подобного образования на поджелудочной характеризуется наличием у человека такого заболевания, как атеросклероз этой железы.

Положение псевдокисты поджелудочной кисты

Положение псевдокисты поджелудочной кисты

Причины ложной кисты поджелудочной железы

Среди симптомов неистинного новообразования выделяют болезненность. Интенсивность дискомфортных ощущений зависит от размеров, стадии развития и места расположения опухоли на органе.

К болевому симптому присоединяются другие проявления:

  • тошнота;
  • рвота;
  • снижение аппетита;
  • как следствие, резкое похудение человека.

Первостепенное значение при данном заболевании имеют инструментальные методики диагностики (ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография) и классические (осмотр, опрос, пальпация). Анализы крови и мочи неинформативны. Больших размеров псевдокиста обнаруживается традиционными способами. При ней стенки брюшной полости увеличены асимметрично.

Кисты могут быть единичными и множественными. В своем развитии они проходят несколько стадий:

  • начальную – происходит формирование полости будущего новообразования, по времени процесс занимает около 1,5–2,0 месяца;
  • вторую – возникает рыхлая капсула (через 3 месяца);
  • третью – созревание фиброзной ткани кисты;
  • последнюю – образование плотной структуры.
Кисты поджелудочной железы

При расположении псевдокисты на головке поджелудочной железы боль ощущается в правом подреберье и верхних отделах живота, соответственно, на теле и хвосте – в левой стороне

Острое и быстрое течение происходит менее чем за 3 месяца, подострое – полгода, хроническое – более 6 месяцев. На поздних стадиях развития опухоли уровень панкреатических ферментов падает. При диагностике проводится цитологическое исследование ее содержимого с целью исключения истинной кисты, доброкачественного новообразования, рака поджелудочной железы.

Киста поджелудочнойКиста на поджелудочной железе
  • употребления «вредных» блюд (жирных, острых, жаренных);
  • резкой смены положения тела (из горизонтального в вертикальное);
  • тяжелых физических нагрузок (с поднятием тяжести);
  • сдавливания передней стенки брюшной полости (ремнем или корсетом).

В зоне риска возникновения псевдокисты поджелудочной железы находятся люди, склонные к панкреатиту.

Наиболее сильной интенсивности болевой симптом возникает на начальной и второй стадиях развития новообразования. Важно не упустить время в самом начале болезни. Ошибочно поступают те пациенты, которые терпят или борются с неприятными ощущениями при помощи обезболивающих средств. Затем, как правило, дискомфорт принимает внешне затухающий характер при непрекращающемся развитии ложной кисты.

Наиболее распространенной причиной патологии становится панкреатит в острой и хронической форме. При острой форме формирование псевдокисты в паренхиме поджелудочной железы встречается довольно часто – примерно в 50% случаев, а при хроническом вероятность образования повышается в разы и превышает 80% случаев.

В зоне повреждения функционально-активных эпителиальных клеток органа происходят дисфункциональные нарушения, уплотнение воспаленной массы, в результате чего происходит разрастание соединительной ткани в строме.

Псевдокиста поджелудочной железы
Панкреатит – распространенная причина псевдокист поджелудочной железы

В редких случаях причиной образования псевдокисты становится физическая травма органа. Такие ложные кисты представляют собой гематомы, заполненные большим количеством ферментов панкреатического происхождения.

Лечение псевдокисты поджелудочной железы

Они имеют неприятную особенность – происходит быстротечное нагноение, которое требует незамедлительное оперативное вмешательство. Отдельным вариантом подобных ложных кист является ятрогенная форма, которая возникает в результате ошибок при проведении хирургических операций.

В некоторых случаях образование псевдокист обусловлено ограничением воспалительного процесса в результате приема повышенных дозировок ингибиторных панкреатических ферментов. Данный тип ложных кист возникает на фоне панкреатита в хронической форме.

Псевдокисты поджелудочной железы имеют различные классификации, которые зависят от локализации новообразования, причин возникновения, течения патологии и т.д.

Также ложная киста подразделяется по степеням развития.

  1. Первая стадия. Длительность данной стадии составляет около 6 недель. Ее характеризует первоначальное образование паренхимной полости и запуск аутолитических процессов.
  2. Вторая стадия. В данном случае происходит образование капсулы с рыхлыми стенками, а также разрушение инфильтрата иммунными агентами. Длительность стадии варьируется от двух до трех месяцев.
  3. Третья стадия. Ее также называют стадией созревания, так как псевдокиста закрывается капсулой из фиброзной ткани. Завершение данного процесса происходит примерно через полгода, после начала образования.
  4. Четвертая стадия. Ее характеризует полностью сформировавшееся новообразование, капсула имеет плотную структуру, которая хорошо отделяется от остальных тканей.

Кроме того, у специалистов-гастроэнтерологов имеется своя классификация данного образования:

  • острые, которые образовались менее трех месяцев назад;
  • подострые, с периодом образования от 3 до 6 месяцев;
  • хронические, которые образовались более полугода назад.

Наиболее часто формированию панкреатических псевдокист предшествует острый и хронический панкреатит, при этом острая форма сопровождается формированием полости в паренхиме железы в половине, а хроническая – в 80% случаев. В зоне повреждения паренхимы органа происходят деструктивные изменения, отграничение воспалительной массы с ее уплотнением и последующим разрастанием в строме соединительной ткани. Тканевой детрит постепенно уничтожается иммунными клетками, и на его месте остается полость без эпителиальной выстилки.

Реже причиной образования ложных кист поджелудочной железы выступает травма органа. Посттравматические псевдокисты – это гематомы с большим количеством панкреатических ферментов. Они обладают склонностью к быстрому нагноению, в связи с чем требуют неотложного хирургического вмешательства. Отдельным вариантом посттравматических псевдокист являются ятрогенные ложные кисты, которые формируются после оперативных вмешательств. Такие псевдокисты представляют собой затеки желчи (это осложнение характерно для лапароскопической холецистэктомии) или панкреатического сока (развиваются после резекции поджелудочной железы). После обширных хирургических вмешательств в поджелудочной железе может скапливаться осумкованная перитонеальная жидкость.

Иногда псевдокисты образуются при ограничении воспалительного процесса вследствие применения высоких дозировок ингибиторов панкреатических ферментов. Такие ложные кисты протекают на фоне хронического панкреатита. Редкой причиной формирования ложных кист поджелудочной железы является атеросклероз сосудов данного органа.

Панкреатические псевдокисты классифицируют по этиологии: возникающие после деструктивного панкреатита, посттравматические и другие. В зависимости от локализации различают псевдокисты головки, тела и хвоста панкреас.

Отдельно выделяют 4 стадии псевдокист, образующихся на месте очага деструкции паренхимы органа:

  1. Первая стадия характеризуется образованием начальной полости в зоне инфильтрации и аутолитических процессов, длится около шести недель.
  2. На второй стадии полость ограничивается рыхлой соединительнотканной капсулой, при этом продолжается разрушение инфильтрата иммунными клетками. Этот период может длиться 2-3 месяца.
  3. На третьей стадии псевдокиста «созревает» – образуется капсула из фиброзной ткани. Данный процесс происходит примерно через полгода от начала заболевания.
  4. Четвертая стадия характеризуется окончательным формированием плотной капсулы, которая легко отделяется от окружающих тканей.

В практической гастроэнтерологии чаще используется следующая классификация псевдокист:

  • острые (до 2-3 месяцев)
  • подострые (до полугода)
  • хронические (более полугода).

Каким-либо другим методом выявить псевдокисту небольшого диаметра немыслимо – она не даёт о себе знать до тех пор, пока её увеличение не вызовет симптомов, свидетельствующих о серьёзной патологии вмещающего её органа.

Учитывая, что практически любое поражение поджелудочной железы обусловлено алкоголем, перееданием (едой наспех, всухомятку, в огромных объёмах, без тщательного прожёвывания и осмысления), стрессом (в том числе отношением к еде, близким к маленькой войне с самим собой), выражается оно несварением в лице:

  • болей периодического характера, вовлекающих эпигастральную зону (верхнюю треть живота);
  • поноса;
  • отрыжки;
  • тошноты;
  • пучения живота (вплоть до степени подпирания диафрагмы снизу, вызывающего одышку и сердечные приступы).

Очевидно, что всё переживаемое больным списывается либо на некачественную еду, либо на алкогольный эпизод, либо на аврал на службе.

Учитывая, что обращаться к врачу с такими «пустяками» мало кому приходит на ум, всё ограничивается приёмом Но-шпы. Либо, услышав от специалиста диагноз «хронический панкреатит», пациент продолжает прежний образ жизни (вспоминая о приёме прописанных лекарств лишь периодически).

Вследствие хронического ожога алкоголем (при его забрасывании в магистральную протоковую сеть железы) возникают сразу несколько причин, ведущих к замуровыванию отдельных протоков (из которых может постепенно оформиться псевдокиста):

  • слущивание внутреннего слоя клеток – эпителия с образованием клеточно-белковой «пробки-затычки»;
  • формирование фиброзного рубца (после многократно перенесённого воспаления), сужающего трубку, выводящую сок;
  • образование опухоли, выполняющей ту же роль.

Наконец, причиной сдавления может стать кровоизлияние в ткань железы (вследствие травмы живота либо по другой причине).

К более поздним признакам относятся:

  • рвота вследствие расстройства продвижения пищи по полым органам ввиду сужения прохода из желудка в двенадцатиперстную кишку;
  • желтуха по причине передавливания общего желчного протока;
  • пальпаторное определение избытка габаритов и массы железы;
  • потеря массы тела.

Наиболее часто формированию панкреатических псевдокист предшествует острый и хронический панкреатит, при этом острая форма сопровождается формированием полости в паренхиме железы в половине, а хроническая – в 80% случаев. В зоне повреждения паренхимы органа происходят деструктивные изменения, отграничение воспалительной массы с ее уплотнением и последующим разрастанием в строме соединительной ткани. Тканевой детрит постепенно уничтожается иммунными клетками, и на его месте остается полость без эпителиальной выстилки.

Реже причиной образования ложных кист поджелудочной железы выступает травма органа. Посттравматические псевдокисты – это гематомы с большим количеством панкреатических ферментов. Они обладают склонностью к быстрому нагноению, в связи с чем требуют неотложного хирургического вмешательства. Отдельным вариантом посттравматических псевдокист являются ятрогенные ложные кисты, которые формируются после оперативных вмешательств. Такие псевдокисты представляют собой затеки желчи (это осложнение характерно для лапароскопической холецистэктомии) или панкреатического сока (развиваются после резекции поджелудочной железы). После обширных хирургических вмешательств в поджелудочной железе может скапливаться осумкованная перитонеальная жидкость.

Иногда псевдокисты образуются при ограничении воспалительного процесса вследствие применения высоких дозировок ингибиторов панкреатических ферментов. Такие ложные кисты протекают на фоне хронического панкреатита. Редкой причиной формирования ложных кист поджелудочной железы является атеросклероз сосудов данного органа.

Клиника

Большинство ПК ассимптоматичны, однако они могут иметь различные клинические проявления в зависимости от размеров и локализации.

  1. Увеличение псевдокисты может вызвать боль в животе, обструкцию ДПК, сосудов или желчных протоков. Могут сформироваться свищи с прилежащими органами, плевральной полостью или перикардом.
  2. Спонтанное инфицирование с формированием абсцесса.
  3. Переваривание прилежащих сосудов может вызвать формирование псевдоаневризмы, которая может вызвать резкий рост размеров ПК или кровотечение из ЖКТ в результате кровотечения в панкреатический проток [3].
  4. Панкреатический асцит и плеврит может образоваться при разрыве панкреатического протока с формированием свища с брюшной или грудной полостью или при разрыве ПК.

Общие сведения

Ложная киста поджелудочной железы относится к опухолеподобным процессам. Данная патология представляет серьезную проблему в гастроэнтерологии, тесно связанную с увеличением заболеваемости населения острыми и хроническими панкреатитами, которые являются основной причиной формирования псевдокист. При алкогольном панкреатите ложные кисты поджелудочной железы образуются у 34-50% пациентов.

Псевдокисты склонны к нагноению, перфорации, малигнизации, образованию плохо поддающихся лечению внутренних и наружных свищей, чем обусловлена высокая летальность при данной патологии – до 53%. Клиническая картина псевдокисты часто маскируется под обострение основного заболевания, в ряде случаев ложные кисты являются интраоперационными находками. Несмотря на постоянное совершенствование методик лечения, в том числе микрохирургических, на сегодняшний день отсутствует единый лечебно-диагностический алгоритм и «золотой стандарт» лечения пациентов.

Ложная киста поджелудочной железы

Ложная киста поджелудочной железы

Альтернативные диагнозы

Псевдокисты поджелудочной железы

Диагноз ПК обычно выставляется при КТ или УЗИ. При выполнении дренирования (обычно скорее с лечебной целью чем диагностической), значительное повышение уровня амилазы в содержимом ПК, в результате ее сообщения с протоковой системой ПЖ, характерно для ПК. Очень высокий уровень амилазы, обычно выше 1000 обнаруживается в жидкости полученной в результате лапароцентеза или торакоцентеза при панкреатическом асците или плеврите [4].

Первым вопросом стоит – есть ли какая то вероятность, что скопление жидкости является кистозной неоплазмой или другой “псевдо-псевдокистой”. Кистозная неоплазма леченная как ПК может давать серьезные осложнения и может значительно затруднить выполнение последующей адекватной хирургической резекции [5,6]. Следующие находки должны вызвать опасения, что инкапсулированное скопление жидкости не ПК:

  1. Отсутствие анамнеза или симптомов острого или хронического панкреатита или травмы.
  2. Отсутствие ассоциированных воспалительных изменений при КТ.
  3. Присутствие внутренних перегородок в полости кисты.

Хотя высокий уровень амилазы в содержимом ПК в результате ее связи с панкреатическим потоком обычно указывает на воспалительную ПК, должен оставаться высокий уровень сомнения т.к. не один из тестов в отдельности не может исключить кистозную неоплазму. Много других незлокачественных заболеваний могут симулировать ПК, в результате этого, чрезвычайная внимательность необходима для избежания ошибок в диагностике [2,8].

Клинические проявления

Главным симптомом патологии является болезненное ощущение. Характер данного чувства может быть различен и зависит от стадии развития образования, степени его разрастания, месторасположения и других факторов.

Боль может появляться уже на стадии формирования паренхимной полости. Наиболее сильное ощущение чаще всего связано со стадией “созревания”, то есть полноценного формирования капсулы кисты и связаны они с деструктивными процессами в пораженном органе.

Локализация ощущений зависит от месторасположения самого новообразования. Если псевдокиста располагается в области головки органа, то боли будут возникать в правом подреберье. При расположении образования в хвосте они появляются в левом подреберье или области эпигастрия.

Иногда пациенты жалуются на постоянные боли. Это может быть связано с давлением новообразования на солнечное сплетение. В этом случае неприятное ощущение усиливается при изменении положения тела. Кроме того, возможны диспепсические нарушения в системе пищеварения.

Особенности диагностики псевдокисты

Диагностировать псевдокисту поджелудочной железы можно даже ранее 4 недель, с момента начала воспалительного процесса. В этом случае устанавливается немного иной диагноз, который звучит как “острое скопление жидкости”.

Первоочередным диагностическим действием в любом случае является осмотр и сбор анамнеза, в особенности это касается панкреатической ложной кисты, причиной образования которой становится хронический панкреатит или травма.

Далее показано проводить следующие лабораторные исследования:

  1. Общий анализ крови. При патологии повышается уровень СОЭ, что является сигналом о воспалительных процессах. Также повышается билирубин. При наличии гематокрита можно заподозрить внутреннее кровотечение, лейкоцитоз указывает на вероятное инфицирование полости.
  2. Исследование сыворотки крови. Уровень панкреатических ферментов резко возрастает при формировании капсул и снижается на последних стадиях развития, что связано с атрофическими процессами тканей.
Псевдокиста поджелудочной железы
Общий анализ крови – метод диагностики псевдокист поджелудочной железы

Для более точного установления диагноза используются инструментальные методы диагностики:

  1. Рентгенологическое обследование органов брюшной полости. Данный метод имеет невысокую степень информативность, так как чётко обозревать кисту можно лишь в случае сильной деформации соседних органов.
  2. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. С его помощью можно обнаружить образования, их расположение, размеры, степень осложнений и т.д.
  3. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография. Данные исследования аналогичны ультразвуковому методу, но обладают большей информативностью.
  4. ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия. Данный метод относится к инвазивным. Позволяет обнаружить патологические изменения и различные новообразования. Его можно проводить во время оперативного вмешательства или при биопсии.
  5. ЭРХПГ, эндоскопическая холангиопанкреатография. Также относится к инвазивным методам. Единственным исключением является то, что она предшествует хирургическим операциям.

Кроме вышеперечисленных методов применяются инвазивным практики, которые связаны со взятие клеток и материала на исследование: биопсия (лапароскопическая, аспирационная) или пункция для определения характера новообразования.

Также используется дифференциальная диагностика, которая помогает отделить псевдокисту от настоящих кист, злокачественных опухолей органа, аневризмы аорты, почечных и печеночных новообразований.

Способы терапии

Терапия данной патологии зависит от стадии запущенности процесса формирования капсулы псевдокисты. Чаще всего применяется медикаментозное лечение. В запущенных случаях и при риске осложнений, угрожающих жизни и здоровью больного, показаны хирургические операции.

Терапия, с использованием медикаментов также зависит от стадии патологии, месторасположения образования и многих других факторов, которые специалист рассматривает в совокупности.

При любом выборе лекарственных средств, первое место в лечении занимает специальная диета. Она помогает снизить воспалительные процессы.

В основном назначаются следующие виды лекарств:

  • холинолитики;
  • ингибиторы протонной помпы;
  • противоаллергенные средства.

Совместно с традиционным лечение можно использовать и народные рецепты. Однако делать это лучше после консультации с лечащим врачом и без отказа от основной терапии.

Есть несколько эффективных рецептов:

  1. Для приготовления потребуется сбор: календула, тысячелистник, чистотел, которые смешиваются в равных объемах. 1 столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка, кипятят. После закипания снимают с огня, остужают и процеживают. Принимать по 2-3 столовых ложки трижды в сутки.
  2. Для следующего рецепта потребуется: шелуха фасоли, листья земляники и брусники, кукурузные рыльца. Данную смесь в количестве 30-40 г залить 200-250 мл кипятка и настаивать в течение 5-7 часов. После этого настой процеживается и принимается по трети стакана трижды в сутки.
  3. Смешать цветы пижмы, соцветия подорожника и календулу по 1 столовой ложке. Данный состав залить 2-2,5 стаканами кипятка и прокипятить в течение 5-8 минут. После процедить и пить по 50-60 мл ежедневно.
Псевдокиста поджелудочной железы
Сбор календулы, тысячелистника, чистотела – народное средство для лечения псевдокист поджелудочной железы

Различают диагностирование путём применения методов:

  • общеклинических;
  • лабораторных;
  • инструментальных.

На ранних стадиях заболевания наибольшую ценность имеет УЗИ-метод определения состояния нездоровья органа, выявляющий даже незначительные отклонения в структуре поджелудочной железы. Общеклинические методы (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия) позволяют лишь предположить протекание хронического панкреатита.

При обострении процесса возникают отклонения в анализах крови:

  • общем (в виде нейтрофильного лейкоцитоза);
  • биохимическом (избыточный уровень ферментов, в частности, амилазы).

Те же изменения общего анализа крови отмечаются при нагноении – отклонения же биохимические свидетельствуют о прорыве ферментов в кровь (при разрыве кисты с излитием панкреатического сока в брюшную либо грудную полость).

Кроме того, при осложнениях заболевания появляются типичные клинические признаки:

  • при разрыве псевдокисты – падение сердечной деятельности вплоть до шокового состояния;
  • при её разрыве с попаданием ферментов в брюшную полость – сильнейшее раздражение брюшины с интенсивнейшей болью в животе, рвотой и реакцией брюшных мышц (мышечной защитой);
  • при нагноении – признаки перитонита (подъём температуры свыше 37,9 либо 39°C, лихорадка, озноб и иные признаки интоксикации);
  • при кровотечении – падение сердечных и сосудистых показателей, а также признаки накопления крови в брюшной или грудной полости.

Помимо УЗИ, правомочно использование:

  • КТ (МРТ) поджелудочной железы;
  • ангиографии сосудов поджелудочной железы (как метода дифференциальной диагностики с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты – с применением исключительно при стабильном состоянии пациента).
Киста

Кистозное образование на снимке КТ

Возможное наличие псевдоаневризмы

Следующий вопрос – присутствует ли псевдоаневризма, осложнение которое имеет место примерно у 10 % пациентов с ПК [9-11]. Тяжелое или даже фатальное кровотечение возникает после эндоскопического дренирования если у пациента не была заподозрена существующая псевдоаневризма. Если только сначала не была выполнена артериальная эмболизация, то псевдоаневризма является абсолютным противопоказанием к эндоскопическому вмешательству. Три клинических признака могут указывать на наличие псевдоаневризмы:

  1. Необъяснимое гастроитестинальное кровотечение.
  2. Неожиданное увеличение размеров ПК.
  3. Необъяснимое падение гематокрита.

Мы полагаем, что аккуратно выполненная, болюсная, динамическая КТ с ранним выполнением снимков в артериальную фазу должна быть рутинным исследованием для всех пациентов рассматриваемых кандидатами для эндоскопического дренирования, для обнаружения псевдоаневризмы. Доплеровское сканирование брюшной полости может быть полезным, но имеет более низкую чувствительность.

Ангиография является определяющим диагностическим тестом и все шире используется с целью эмболизации псевдоаневризм радиоконтрастной спиралью или пеной [12]. Среди первых 57 пациентов направленных для эндоскопического лечения псевдокисты в наше учреждение нам удалось диагностировать 5 псевдоаневризм до выполнения дренирования.

Мы считаем, что наиболее важным вопросом от которого зависит решение о применение эндоскопического, хирургического или рентгенологического дренирования это есть ли признаки ассоциированного с ПК, лежащего в ее основе некроза ПЖ, что определяется на КТ с дополнительным контрастированием. Присутствие плотных включений, дендрита, наличие некровоснабжаемых участков паренхимы ПЖ, может указывать, что может присутствовать значительное количество омертвевших тканей.

Псевдокисты поджелудочной железы

Решение о применении трансмурального подхода зависит от того насколько организовавшимся выглядит некроз. Инфекционные осложнения часты при применении эндоскопического и рентгенологического дренирования в данных условиях [33]. Хотя большинство осложнений возникших при эндоскопическом дренировании могут быть пролечены эндоскопически опытным специалистом, не распознавание некроза, в следствии чего возникает неадекватное дренирование/промывание некротического очага может провести к серьезным инфекционным осложнениям вплоть до смерти.

Таким образом, присутствие панкреатического некроза должно служить значительным поводом для сомнения в выполнении эндоскопического дренирования, хотя и не исключает его попыток. Хирургическое дренирование позволяет выполнить зондирование ПК для извлечения некротизированного дендрита и достижения полной эвакуации содержимого до наложения анастомоза.

Эндоскопический подход с выполнением трансмуральной пункции позволяет проводить назогастральный лаваж, дилатацию отверстия с введением нескольких стентов и может быть альтернативой операции у тщательно отобранных пациентов в специальных центрах. Проблемы, которые могут возникнуть, проиллюстрированы в сообщении об 11 пациентах которым проводилось эндоскопическое дренирование по поводу такого типа кист (определенных как “организовавшийся некроз ПЖ”) [34].

При отсутствии своевременного лечения поджелудочной железы новообразование причиняет серьезный вред организму, развиваются осложнения. Чаще всего пациенту грозит разрыв, нагноение или кровотечение, интоксикация содержимым. Не исключены кровоизлияния, поражения органов, расположенных рядом, свищей, инфекционный процесс или переход ложной кисты в онкологию. Если основную массу осложнений избежать удается, то от малигнизации застраховаться невозможно.

Псевдокисту нельзя назвать смертельным заболеванием, но риск существует. Случаи летального исхода при новообразовании достигают 14%, это если пациент не пришел к доктору и не принимает препараты.Однако вероятность смерти не исключается и во время проведения операции, в таком случае процент печальных последствий доходит до 11. Риск существенно увеличивается, когда в псевдокисте появилось нагноение, заражение.

Нужно помнить, что возможен и рецидив патологии, вероятность небольшая, но все-таки она есть. По данным статистики возможность повторного развития ложной кисты равна 30 процентам. Принято считать, что рецидивирующее новообразование в разы опаснее первичного. При рецидиве большая вероятность перехода опухоли в онкологический процесс, а также развития опасных осложнений, да и смертность в таком случае в разы выше.

Как лечатся кисты поджелудочной железы рассказано в видео в этой статье.

Уровень сахара

Мужчина

Женщина

Укажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендаций

Укажите возраст мужчины

Укажите возраст женщины

Псевдокиста поджелудочной

При несвоевременном выполнении лечения заболевания, могут развиться серьёзные последствия, требующие выполнения дополнительной операции. К таким осложнениям относят:

  • разрыв кисты – довольно редкая ситуация, которая может возникнуть только при травме поджелудочной железы;
  • нагноение кисты;
  • кровотечение в полость ложной кисты.

Кроме этого, могут сформироваться осложнения после проведения хирургической операции, среди которых:

  • обширные кровоизлияния;
  • нарушение целостности слизистой других органов ЖКТ;
  • процесс рубцевания;
  • формирование свищей и абсцесса;
  • малигнизация;
  • перфорация ложной кисты;
  • присоединение инфекционного процесса.

Самым часто встречаемым осложнением является смещение внутренних органов за счет разрастающегося новообразования. Кроме того, оно может спровоцировать и другие патологические состояния:

  • нагноение;
  • кровоизлияния в полость кисты;
  • разрыв капсулы новообразования и выход содержимого в брюшную полость, плевру, на соседние органы;
  • гидронефроз вследствие сдавливания мочеточника разрастающимся образованием;
  • механическая желтуха, возникающая из-за передавливания желчных протоков;
  • перекручивание ножки новообразования;
  • малигнизация псевдокисты.

Псевдокиста по своему строению отличается от кисты только тем, что ее внешняя оболочка не выстлана эпителием. В остальном псевдокиста ведет себя, как и обычная киста, и может быть такой же непредсказуемой в своем развитии.

Все кисты классифицируются в зависимости от размеров, своего состава и по степени опасности для организма. Любая псевдокиста может увеличиться в размерах настолько, что станет давить на внутренние органы и препятствовать их нормальному функционированию.

В редких случаях новообразования в поджелудочной железе могут исчезнуть без оперативного вмешательства, благодаря соблюдению строгой диеты. В большинстве случаев понадобится оперативное вмешательство: внутреннее или внешнее дренирование, резекция кисты (то есть удаление).

В 85% случаев псевдокиста образуется в теле и хвосте поджелудочной железы, остальные 15% — в головке. Псевдокиста поджелудочной опасна отсутствием выраженных симптомов. Редко могут быть боли в животе, расстройства стула, метеоризм.

Размеры псевдокисты могут колебаться от 2 см до 40, и чем она больше, тем выше риск того, что она лопнет. А это в свою очередь приводит к тяжелым последствиям для больного. Чтобы этого не произошло, необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью, не откладывая лечение.

Псевдокисты поджелудочной железы

Для того чтобы избавиться от псевдокисты поджелудочной, могут применяться несколько методов оперативного вмешательства. Например, внутреннее и внешнее дренирование, или резекция кисты, т. е. ее удаление с частью железы.

Какая именно операция будет проведена, выбирает врач в каждом конкретном случае, исходя из размера кисты, общего состояния больного и клинической картины заболевания. После удаления кисты больной для избежания рецидива должен придерживаться строгой диеты, назначенной врачом. Можно попробовать лечение народными средствами. В сочетании с диетой они дают хороший результат.

Прогноз жизни для перенесшего операцию зависит от того, изменится ли после неё его отношение к жизни и себя в ней.

Продолжение приёма алкоголя (даже в «праздничных дозах») способно вызвать повторение ситуации. Серьёзным прогноз становится также при опухолевом генезе псевдокисты – здесь имеет значение клеточный состав опухоли, скорость её роста и активность, срок обращения за медицинской помощью, возможности операционной техники и прочие факторы.

Следует ещё раз напомнить о возможности осложнений состояния в виде:

  • разрыва образования — при крупных размерах можно говорить о разрыве железы;
  • кровотечения вследствие эрозии артерии;
  • развития серозных (либо гнойных) перитонита, эмпиемы плевры, перикардита (по причине возникновения свищей или прорыва с излитием содержимого псевдокисты в брюшную полость).

Роль эндоскопического УЗИ

Традиционное обучение в хирургии базируется на классическом исследовании, что ПК присутствующие более 6 недель редко разрешаются и при последующем наблюдении дают осложнения в 50 % случаев [14]. После 13 неделе никакого дальнейшего разрешения не наблюдалось и уровень осложнений резко возрастал. Оперативное вмешательство рекомендовалось после 6 недельного периода наблюдения для уверенности, что самостоятельное разрешение не произошло и для дачи времени созревания стенкам ПК позволяющее наложить прямую цисто-энтеростомию путем сшивания.

Этот подход широко принят у хирургов и часто цитируется [15-18]. Два других обзора, однако, рекомендуют более консервативный выжидательный подход у пациента с установленным отсутствием кистозной неоплазмы, псевдоанивризмы или с более чем минимальной симптоматикой. Ретроспективный обзор 68 пациентов с ПК пролеченных консервативно показало, что серьезные осложнения возникают в 9 % случаев, большинство из которых имеют место в первые 8 недель после установки диагноза [19].

Осложнения включали формирование псевдоаневризы у 3х, перфорацию в свободную брюшную полость у 2х и спонтанное формирование абсцесса у 1-го пациента. В дополнение к этому 1/3 пациентов подверглась плановой операции из-за боли связанной с увеличением кисты. Однако у 43 пациентов (63 %) наблюдалось либо спонтанное разрешение либо отсутствие симптомов и осложнений в средние сроки наблюдения в 51 месяц.

Подобные наблюдения были отмечены в другом обследовании 75 пациентов [20]. Оперативное вмешательство предпринималось только по поводу тяжелой абдоминальной боли, осложнений или прогрессирующего увеличения размеров кисты. 52 % пациентов подверглись операциям по вышеназванным показаниям, оставшиеся пациенты велись консервативно.

Среди пациентов последней группы у 60 % наблюдалось полное разрешение кисты в сроки до 1-го года и только у одного наблюдалось осложнения связанное с ПК. Другие пациенты этой группы симптомов не имели, а ПК либо сохранялась, либо постепенно уменьшалась в размерах. Невозможно предсказать на основе этиологии или КТ у каких пациентов произойдет полное разрешение ПК, но в общем ПК у больных в группе консервативного лечения были меньше в размерах, чем у пациентов требующих хирургического лечения.

Популярность эндоскопического УЗИ в диагностике псевдокист ПЖ в настоящее время растет в связи с тем, что эта методика позволяет распознать сложную структуру стенок и содержимого ПК. В комбинации с аспирационной биопсией она может помочь в дифференциальной диагностики ПК и кистозной неоплазмы [31]. Наличие хорошо дифференцируемых септ, эхогенного муцина и объемных образований указывает на кистозную неоплазму требующую резекции а не дренирования.

Как было сказано выше эндоскопическое УЗИ может помогать в выборе места пункции псевдокисты – исключить наличие крупных вен или артерий в области дренирования [32]. Таким образом существует теоретически эта методика может иметь преимущество за счет снижения риска кровотечения и перфорации, хотя это не было продемонстрировано при проведении контролируемых исследований.

Профилактические мероприятия

Предотвратить появление панкреатической псевдокисты поможет правильное питание и поддержание лечебной диеты, а также полный отказ от вредных привычек. Кроме того, стоит придерживаться графика профилактических осмотров и обследований.

Длительный период явных симптомов и риск развития различных осложнений – главные факторы опасности данного заболевания. Поэтому лучше следовать профилактическим правилам, чтобы избежать появления и развития ложной кисты поджелудочной железы.

Возможности дренирования

В прошлом, когда дренирование становилось необходимым в связи с осложнениями или некурабильными симптомами связанными с ПК хирургическое дренирование оставалось единственным способом лечения. В настоящее время имеются еще две возможности лечения которые достигли все возрастающей популярности: чрезкожное и эндоскопическое дренирование.

Остающимся противоречием остается вопрос какой из этих методов должен быть предложен пациенту в качестве начального вида терапии. В настоящее время нет рандомизированных сравнительных исследований этих двух методов и врачи используют тот которым они лучше владеют. Недостатком чрезкожного дренирования является длительное нахождение катетера и возможное формирования наружного свища.

  • Цисто-гастро или дуоденостомия при спаивании кисты с желудком или ДПК.
  • Цистоеюностомия может применяться при других анатомических вариантах.
  • ПК хвоста поджелудочной железы могут быть удалены при его резекции, в этих условиях часто необходима папилосфинктеротомия.
  • Псевдокисты поджелудочной железы

    Сообщаемый уровень осложнений внутреннего дренирования приблизительно 15 % со смертностью менее 5 %. Уровень послеоперационного рецидива около 10 % [22-26]. При наличии обструкции главного панкреатического протока ниже уровня анастомоза некоторые хирурги предпочитают резекцию ПК, а не внутреннее дренирование в попытке минимизировать уровень рецидивов.

    Наружное хирургическое дренирование может быть необходимым при невозможности создания внутреннего анастомоза. Наружные панкреатические свищи являются частым исходом подобного подхода [27].

    Присутствие панкреатического абсцесса

    Ограниченное скопление гноя внутри или рядом с ПЖ традиционно описывалось как инфицированная псевдокиста, состояние требующее оперативного вскрытия и дренирования. Недавно эндоскопическое дренирование было использовано у группы пациентов с высокой степенью операционного риска в связи с наличием системных осложнений панкреатита [35].

    Важными факторами являются адекватное дренирование, необходимость устранения обструкции оттоку и прилежное обучение и наблюдения пациента. Мы предпочитаем трансмуральный подход к дренированию абсцесса т.к. он позволяет в дальнейшем выполнить дренирование цистэнтеростомического канала, ввести назогастральный ирригационный катетер и множественные стенты для предупреждения сложностей связанных с недостаточной функцией катетера и остаточным содержимым.

    Рекомендуемый подход

    В настоящее время мы рекомендуем активную тактику у пациентов с ПК возникшими как осложнение хронического или острого панкреатита с наличием симптомов и длительности существования ПК минимум 4 недели. Мы выполняем РХПГ когда считаем, что пациент является кандидатом для попытки эндоскопического дренирования.

    Во время эндоскопии необходимо исключить портальную гипертензию и обструктивные нарушения эвакуации из желудка. РХПГ выполняется для обнаружения признаков сдавления билиарного древа, в особенности ели повышены печеночные показатели. Панкреатография необходима у всех пациентов для выявления лежащей в основе обструкции панкреатического протока.

    Неожидаемые стриктуры и конкременты панкреатического протока часто выявляются, может даже встретиться стриктура вызванная злокачественной опухолью. Т.к. эндоскопическое дренирование может быть выполнено как путем трансмуральной пункции так и чрезпапилярной установки стента, панкреатограмма очень важна для выбора между этими двумя возможностями.

    Псевдокисты поджелудочной железы

    Эндоскопическое УЗИ может быть полезным в дифференциальной диагностике с кистозными поражениями ПЖ и дренировании ПК, хотя в рутинном порядке не используется. У пациентов с большими, упорными или увеличивающимися ПК часто обнаруживаются тяжелые повреждения панкреатического протока, что определяет необходимость и вид используемого лечения [10].

    • В нашей практике мы продолжаем консервативное лечение, ели возможно, при интактном панкреатическом протоке вплоть до хвоста и отсутствии сообщения с ПК. Если пациент ведется консервативно то размеры ПК могут контролироваться через 3-6 месячный интервал путем КТ брюшной полости. Новые симптомы как боль в животе, озноб и лихорадка должны быть немедленно оценены. Радиологическое дренирование должно быть безопасным в этих условиях т.к. панкреатический свищ имеет малую вероятность на формирование. Однако недостатком является длительное дренирование катетером.
    • Проведение пункции под радиологическим контролем должно избегаться при обструкции протока, множественных кистах и некрозе.
    • Псевдокиста связанная с панкреатическим протоком, особенно если она расположена далеко от стенки желудка или ДПК и меньше 6 мм лучше лечится транспапилярным дренированием.
    • Трансмуральное дренирование выполняется при полной обструкции панкреатического протока или размерах ПК больше 6 мм, что делает ее разрешение при использовании только траспапилярного дренирования менее вероятным. Эндоскопическое лечение возможно при близком прилежании ПК и просвета кишки, что определяется на КТ или эндоскопическом УЗИ.
    • Тяжелое повреждение панкреатического протока приводящее к не заполнению хвоста ПЖ, может ответить на траспапилярное дренирование, хотя трасмуральное дренирование должно выполняться при больших размерах кисты.
    • Агрессивный подход, либо хирургический с санацией или обширное эндоскопическое дренирование и лаваж должен применяться при наличии некроза.
    , ,
    Поделиться
    Похожие записи