Инфопортал
Назад

Какие сильные обезболивающие таблетки назначают при онкологии

Опубликовано: 02.02.2020
0
1

Обезболивающее при онкологии 4 стадии: список препаратов

На сегодняшнее время злокачественное заболевание ‒ один из наиболее ужасающих диагнозов. Он пугает не только возможностью смертельного исхода, но и известной всем информацией о сильных болях. Следует заметить, что каждый из онкобольных на каком-то этапе сталкивается с этим состоянием.

Поэтому обезболивающее при онкологии 4 стадии ‒ неотъемлемая часть терапевтических мероприятий. По статистике, более половины пациентов на этапе метастатического проникновения имеют недостаточный контроль над болевым синдромом. Около четверти, на самом деле, умирают не от рака, а от невыносимой боли.

Первоначальная оценка состояния

Уровень боли адекватно оценить может лишь тот, кто ее испытывает. К тому же ощущения больные испытывают разные: сверление, резь, покалывание, пульсация, жжение и пр. Для того, чтобы эти переживания лучше понял врач, пользуются наглядной шкалой болевых уровней (см. рис).

Шкала болевых уровней от 0 до 10

По происхождению боли при онкологии бывают:

  • Висцеральные боли. При новообразованиях в брюшной полости. Ощущения сдавливания, распирания, боль ноющая или тупая, не имеющая четкой локализации.
  • Соматические боли. Развиваются в сосудах, суставах, костях, нервах. Продолжительная, тупая боль.
  • Невропатические боли. Возникают при повреждении нервной системы: центральной и периферической.
  • Психогенные боли. Появляются на фоне депрессии, страха, самовнушения, без какого-либо органического повреждения, как правило обезболивающие здесь не помогают.

Комплексное оценивание ‒ наиболее важный шаг для успешного управления болезненными ощущениями. Оно должно проводиться регулярно и включать такие составляющие, как:

  • тяжесть;
  • продолжительность;
  • качество;
  • местоположение.

Пациент определяет их самостоятельно, базируясь на индивидуальное восприятие. Для полной картины тестирование проводится через обусловленные промежутки времени. Мониторинг учитывает не только субъективные ощущения, но и эффект от предыдущего лечения.

Чтобы способствовать адекватной оценке, используется шкала интенсивности болевого синдрома от 0 до 10: 0 ‒ его отсутствие, 10 ‒ уровень максимально возможного терпения.

Что делать?

Какие сильные обезболивающие таблетки назначают при онкологии

В случае, если онкология подтверждена гистологически, есть диагноз и пациент наблюдается онкологом:

  • на стационарном этапе за обезболивание отвечает отделение, в котором человек оперируется или лечится,
  • если пациент в поликлинике наблюдается терапевтом, а в онкодиспансере онкологом или передан для наблюдения врачу противоопухолевого кабинета поликлиники, ему следует вместе со всеми выписками и медкартой обратиться к врачу-анальгологу (чаще всего в онкодиспансере). Сделать это следует, даже если нет болей. Анальголог расписывает поэтапную схему обезболивания, которой станет придерживаться наблюдающий больного врач.

Если рак еще не подтвержден — нет подтвержденного гистологией диагноза, но есть боль – также стоит обратиться к анальгологу и получить рекомендации, закрепленные письменно в меддокументации (запись в амбулаторной карте, выписку).

  • Если к анальгологу еще не обращались, но есть боль – обращайтесь к участковому терапевту. В его силах назначить ненаркотические анальгетики и сопутствующие препараты, снимающие или ослабляющие болевые ощущения.
  • Если ранее применялись ненаркотические анальгетики, но их эффекта недостаточно, следует незамедлительно получить рекомендации анальголога, с которыми обращаются к терапевту по месту жительства, реже – к врачу противоопухолевого кабинета поликлиники.

Без рецепта на сегодня в аптеке можно получить разве что нестероидные противовоспалительные (ниже есть инструкция как своевременно получить необходимые обезболивающие для больного раком).

Какое обезболивающее при онкологии 4 стадии лучше?

Более 80% раковых болей можно контролировать с помощью недорогих пероальных препаратов. Они назначаются на основе вида болевых ощущений, их характеристики, места возникновения:

  1. Средства, что основываются на разновидности, включают:
  • Ноцицептивная боль относительно хорошо реагирует на традиционные анальгетики, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды.
  • Невропатический болевой характер метастатической опухоли трудно поддается лечению. Ситуация обычно решается путем противоэпилептических средств или трициклических антидепрессантов, которые моделируют действие с помощью распространения таких химических нейромедиаторов, как серотонин и норадреналин.
  1. ВООЗ предлагает такую обезболивающую лестницу для системного управления онкологической болью, зависимо от тяжести:
  • болевой порог по шкале определяется максимум до 3-х: неопиоидная группа, что зачастую составляется из обычных анальгетиков, в частности “Парацетамола”, стероидных лекарств, бисфосфонатов;
  • боль возрастает от легкой до умеренной (3-6): группа медикаментов состоит из слабых опиоидов, например, “Кодеина” или “Трамадола”;
  • самоощущение пациента усугубляется и увеличивается до 6-ти: терапевтические меры предвидят сильные опиоиды, такие как “Морфин”, “Оксикодон”, “Гидроморфон”, “Фентанил”, “Метадон” или “Оксиморфон”.
  1. Соответствие группы препаратов и показаний к применению включают:
  • нестероидные противовоспалительные медикаменты: боль в костях, инфильтрация мягких тканей, гепатомегалия (“Аспирин”, “Ибупрофен”);
  • кортикостероиды: повышенное внутричерепное давление, сжатие нерва;
  • противосудорожные лекарства эффективны при паранеопластической невропатии: “Габапентин”, “Топирамат”, “Ламотриджин”, “Прегабалин”;
  • местные анестетики действуют локально, облегчают дискомфорт от местных проявлений, например, язв во рту, вызванных химиотерапией или лучевым лечением.

Выбор лекарственных средств исходя из характера боли

При каждом осмотре онкологического больного лечащий врач оценивает его субъективное ощущение боли и в назначении обезболивающих движется по трехступенчатой лестнице снизу вверх. Не обязательно двигаться по ступеням последовательно. Наличие сильной нестерпимой боли сразу предполагает переход к ступени 3.

1 Ступень — слабая боль 2 ступень — сильная боль 3 ступень — нестерпимая боль

На первой ступени обезболивания при онкологии располагаются нестероидные противовоспалительные препараты с обезболивающим эффектом (Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак, Целекоксиб, Лорноксикам, Нимесулид, Эторикоксиб, Мелоксикам) или Парацетамол.

  • Начинать с минимальных доз (см. в табл) с постепенным увеличением при необходимости.
  • Поскольку эффект от обезболивающих накопительный, не мгновенный, несколько дней следует не превышать первоначальную дозу.
  • Начинать нужно с таблетированных форм, далее переходить на инъекции. При противопоказаниях к пероральному приему или эффект от таблеток низкий, нужно вводить обезболивающие лекарства внутримышечно.
  • Принимать таблетки после еды, под прикрытием Омепразола и его аналогов, можно запивать молоком, во избежании поражения слизистой желудка.

При всех видах онкологической боли, кроме костных:

  • Кетанов (или более эффективный Кеторол), в отдельном шприце.
  • Папаверин для усиления эффективности. Если больной курит, то папаверин будет малоэффективным.

При костных болях:

  • Ни папаверин, ни Кетанов не сравнятся по эффективности при костных болях с Пироксикамом, Мелоксикамом, Ксефокамом. Выбрать один из препаратов и вводить в отдельном шприце.
  • При первичных костных опухолях или метастазами в них целесообразно обсудить с врачом применение бисфосфонатов, радиофармпреапаратов, Деносумаба. Кроме обезболивающего, они обладают и терапевтическим эффектом.

Применение лекарств при болевом синдроме

Если больной не страдает пониженным давлением и температура тела нормальная, то показаны Реланиум, Сибазол.

  • противосудорожные — Карбомазепином, Прегабалином (Лирикой), Ламотриджином,
  • центральные миорелаксанты — Габапентином (Тебантином),
  • транквилизаторы- Клоназепамом, Диазепамом, Имипрамином. Улучшают сон, оказывают успокоительное действие, усиливает действие наркотических анальгетиков.
  • кортикостероиды  — Преднизолон, Дексаметазон. Повышают аппетит, в комплексе с обезболивающими дают эффект при болях в позвоночнике, костных, болях внутренних органов.
  • нейролептики – Галаперидол, Дроперидол, усиливают анальгетики и являются противорвотными.
  • антиконвульсанты — Клоназепам, эффективен при простреливающих болях, усиливает наркотические анальгетики.
  1. Таблетированные препараты при онкологии и капсулы удобны почти всегда, кроме случаев затрудненного глотания (например, при раке желудка, пищевода, языка).
  2. Накожные формы (пластыри) позволяют постепенно всасываться препарату без раздражения слизистых ЖКТ и наклеивании пластыря один раз в несколько дней.
  3. Инъекции чаще выполняются внутрикожно или (когда есть нужда в быстром устранении болевых ощущений) внутривенно (например, рак кишечника).

При любом пути введения подбор дозировок и кратности подачи лекарства ведется индивидуально с регулярным контролем качества обезболивания и наличия нежелательного действия веществ (для этого осмотр больного показан не реже, чем раз в десять суток).

  • Обезболивающие уколы представлены: Трамадолом, Тримеперидином, Фентанилом, Бупренорфином, Буторфанолом, Налбуфинлм, Морфином.
  • Комбинированным средством: Кодеин Морфин Носкапин Папаверина гидрохлорид Тебаин.

Неинъекционные варианты опиоидных обезболивающих:

  • Трамадол в капсулах по 50 мг, таблетках по 150, 100, 200 миллиграмм, свечах ректальных по 100 миллиграмм, каплях для приема внутрь,
  • Парацетамол Трамадол капсулы 325 мг 37,5 миллиграмм, таблетки, покрытые оболочкой 325 мг 37,5 миддиграмм,
  • Дигидрокодеин таблетки продленного действия 60, 90, 120 мг,
  • Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках по 20 миллиграмм,
  • Бупренорфин пластырь накожный 35 мкг / час, 52,5 мкг / час, 70 мкг / час,
  • Бупренорфин Налоксон подъязычные таблетки 0,2 мг/0,2 мг,
  • Оксикодон Налоксон а таблетках продолжительного действия с оболочкой по 5 мг / 2,5 мг; 10 мг / 5 мг; 20 мг / 10 мг; 40 мг / 20 мг,
  • Таблетки Тапентадола с пленочной оболочкой продленного высвобождения вещества по 250, 200, 150, 100 и 50 миллиграмм,
  • Тримеперидин таблетки,
  • Фентанил накожный пластырь 12,5; 25; 50, 75 и 100 мкг / час, таблетки подъязычные.
  • Морфин капсулы длительного высвобождения 10, 30, 60, 100 миллиграмм, таблетки пролонгированные с оболочкой по 100, 60, 30 миллиграмм.

Используются при слабо выраженных болезненных ощущениях. Среди них выделяются:

  1. Противовоспалительные : “Ацетаминофен” (парацетамол), “Аспирин”, “Диклофенак” и др. Действуют в комплексе с более сильными средствами. Могут оказывать влияние на работу печени и почек.
  2. Стероиды (“Преднизолон”, “Дексаметазон”) полезны для снятия болевых симптомов, связанных с давлением растущей опухоли на окружающие ткани.
  3. Бисфосфонаты утоляют боль при злокачественных формированиях молочной и предстательной желез, миеломы, распространенных на костные структуры.
  4. Ингибиторы селективной циклооксигеназы 2 типа (“Рофекоксиб”, “Целекоксиб” и др.) ‒ новое поколение медикаментов, которые обладают обезболивающим и противоопухолевым действием, не влияя на работу желудочно-кишечного тракта.
  1. “Кодеин” ‒ слабый опиоид, что иногда назначается совместно с парацетамолом или другими лекарствами.
  2. “Трамадол” ‒ опиоидный препарат в таблетках или капсулах, что принимается каждые 12 часов. Максимальная доза на 24 часа ‒ 400 мг.

Боль — один из ключевых симптомов онкологических заболеваний. Ее появление свидетельствует о наличии рака, его прогрессировании, вторичных опухолевых поражениях. Обезболивание при онкологии — важнейший компонент комплексного лечения злокачественной опухоли, который призван не только избавить пациента от мучений, но и максимально долго сохранить его жизненную активность.

Каждый год в мире от онкопатологии умирает до 7 миллионов человек,при этой болевой синдром беспокоит около трети пациентов на первых стадиях заболевания и практически каждого — в запущенных случаях. Бороться с такой болью крайне сложно по ряду причин, однако даже те больные, дни которых сочтены, а прогноз крайне неутешителен, нуждаются в адекватном и правильном обезболивании.

Какие сильные обезболивающие таблетки назначают при онкологии

Болевые ощущения приносят не только физические страдания, но и нарушают психоэмоциональную сферу. У больных раком на фоне болевого синдрома развивается депрессия, появляются суицидальные мысли и даже попытки уйти из жизни. На современном этапе развития медицины такое явление недопустимо, ведь в арсенале специалистов-онкологов масса средств, правильное и своевременное назначение которых в адекватных дозах может устранить боль и значительно повысить качество жизни, приблизив его к таковому у других людей.

Трудности обезболивания при онкологии связаны с рядом причин:

  • Боль сложно правильно оценить, а часть больных и сами не могут ее локализовать или правильно описать;
  • Боль — понятие субъективное, поэтому сила ее не всегда соответствует тому, что описывает больной — кто-то ее преуменьшает, другие — преувеличивают;
  • Отказ пациентов от обезболивания;
  • Наркотические анальгетики могут быть недоступны в нужном количестве;
  • Отсутствие специальных знаний и четкой схемы назначения анальгетиков со стороны врачей онкоклиник, а также пренебрежение назначенной схемой пациента.

Больные онкологическими процессами — особая категория людей, к которым и подход должен быть индивидуальным. Врачу важно выяснить, откуда именно исходит боль и степень ее интенсивности, но в силу разного болевого порога и субъективного восприятия негативной симптоматики пациенты одну и ту же по силе боль могут расценивать по-разному.

По современным данным, 9 из 10 больных могут полностью избавиться от боли либо существенно ее уменьшить при хорошо подобранной анальгетической схеме, но для этого врач должен правильно определить ее источник и силу. На практике же дело нередко происходит иначе: назначаются заведомо более сильные препараты, чем необходимо на данной стадии патологии, пациенты не соблюдают почасовой режим их приема и дозировку.

На сегодняшний день наиболее эффективной и целесообразной признана трехступенчатая схема лечения боли, при которой переход к следующей группе лекарств возможен только при неэффективности предыдущей в максимальных дозировках. Такая схема предложена Всемирной организацией здравоохранения в 1988 году, применяется повсеместно и одинаково эффективна при раке легких, желудка, молочной железы, саркомах мягких тканей или костей и многих других злокачественных новообразованиях.

Фактор природы боли

Лечение прогрессирубщей боли начинают с ненаркотических анальгетических средств, постепенно увеличивая их дозу, затем переходят к слабым и сильнодействующим опиатам по схеме:

  1. Ненаркотический анальгетик (нестероидный противовоспалительный препарат — НПВС) с адъювантной терапией (слабая и умеренная боль).
  2. Ненаркотический анальгетик, слабый опиат адъювантная терапия (умеренная и сильная боль).
  3. Ненаркотические анальгетики, сильный опиоид, адъювантная терапия (при постоянном и выраженном болевом синдроме при раке 3-4 стадии).

Адъювантная терапия — это применение препаратов с собственными полезными свойствами — антидепрессанты (имипрамин), кортикостероидные гормоны, средства от тошноты и другие симптоматические средства. Их назначают по показаниям отдельным группам больных: антидепрессанты и противосудорожные при депрессии, нейропатическом механизме боли, а при внутричерепной гипертензии, костной боли, сдавлении нервов и спинномозговых корешков неопластическим процессом — дексаметазон, преднизолон.

Глюкокортикостероиды обладают сильным противовоспалительным эффектом. Кроме этого, они повышают аппетит и улучшают эмоциональный фон и активность, что чрезвычайно важно для раковых больных, и могут назначаться параллельно с анальгетиками. Применение антидепрессантов, противосудорожных средств, гормонов позволяет во многих случаях уменьшить дозу анальгетиков.

Третья ступень — сильная боль

Т.к. препараты первой ступени становятся слабоэффективными требуется Парацетамол (или нестероидные противовоспалительные) в сочетании со слабыми опиоидами (кодеинсодержащими или Трамадолом).

С такими болями чаще назначаются таблетки при онкологии:

  • Трамадол — его назначают в первую очередь, именно тогда, когда ненаркотические обезболивающие уже помогают. Он применяется либо в таблетках (часто вызывает тошноту), либо в инъекциях. Совместно с НПВС (Парацетамол, Кеторол). Трамадол нельзя принимать вместе с наркотическими анальгетиками и с ингибиторами МАО (Фенелзин, Ипрониазид, Оклобемид, Селегилин).
  • Залдиар — комплексный препарат Трамадола и Парацетамола.

Уколы:

  • Трамадол Реланиум (в разных шприцах)
  • Трамадол и Димедрол (в одном шприце)
  • Кодеин Парацетамол (макс. суточного приема 4-5 тыс. мг.).

Чтобы добиться эффекта и в то же время снижать боль как можно меньшим количеством наркотических средств, нужно комбинировать Кодеин или Трамадол с другими НПВС (Парацетамол, Кеторол и пр.).

Далее возможно назначение Парацетамола с маленькими дозами Фентанила, Оксикодона, Бупренорфина, относящихся к сильным опиоидным анальгетикам. Комбинацию подкрепляют и вспомогательной терапией из первой ступени.

При сильной боли или постоянных болях, например, при 4 стадии, высокие дозы Трамадола или Кодеина уже не помогают. Онкологический больной нуждается в сильных опиоидах в сочетании с Парацетамолом и вспомогательными миорелаксантами или транквилизаторами.

Препараты против средней боли

Морфин — наркотик, который назначается в онкологии при нестерпимых болях. Кроме обезболивающего эффекта он имеет и все побочные действия сильный наркотика (зависимость, привыкание), после его применения ничего помогать уже не будет, не останется выбора средств. Поэтому переходить от слабых (Трамадол) к более сильным следует очень взвешенно.

 Препарат Эффективность относительно Морфина Действие
Трамадол 10-15% 4 часа
Кодеин 15-20% 4-6 часов
Тримеперидин
(Промедол)
50-60% 4-8 часов
Бупренорфин
(Бупронал)
40-50% 4-6 часов
Пиритрамид
(Дипидолор)
60% 6-10 часов
Фентонил
(Дюрагезик)
в 75-125 раз эффективнее 6 и более
Морфин 4-5 часов

Список наркотических обезболивающих от более слабых, к более сильным:

  • Трамадол — по некоторым источникам считается синтетическим аналогом наркотиков, по другим ненаркотическим анальгетикам.
  • Тримеперидин — у таблетированных форм эффект в 2 раза ниже, чем инъекционных, меньше побочных действий в сравнении с Морфином.
  • Бупренорфин — медленнее развивается привыкание и зависимость, чем у морфина.
  • Пиритрамид — действие очень быстрое (1 минута), совместим с нейротропными препаратами.
  • Фентонил — удобнее, безболезненно и эффективно использовать в пластыре, а не в/мышечно или в/венно.
  • Морфин —  эффект наступает через 5-10 мин.

Врач должен предлагать эти препараты больному, но как правило, проявлять инициативу нужно родственникам больного и обсудить с ним возможность после ненаркотических средств использовать менее сильные опиаты, чем Морфин.

Обезболивание в современной онкологии

Они представляют мощные опиаты, среди которых:

  1. “Морфий” с медленным высвобождением содержимого, что позволяет стабилизировать состояние пациента в течение длительных периодов.
  2. “Фентанил” и “Альфентанил” ‒ синтетические опиаты в виде таблеток под язык, пластыря, инъекций, таблеток.
  3. “Бупренорфин” ‒ сильный болеутоляющий, что накапливается в крови по истечению 24 часов.
  4. “Оксикодон” полезен при болях костей или нервных тканей.
  5. “Гидроморфон”: содержится в капсулах с немедленным освобождением, ускоренным действием и жидкости для инъекций.
  6. “Метадон”: хорошо контролирует боль в нервах.

Обезболивающее при онкологии 4 стадии выбирает врач-онколог, опираясь на индивидуальную ситуацию и каждую отдельную историю болезни пациента.

источник

Болевой синдром при раке проявляется у 35-50% пациентов на ранних стадиях злокачественного процесса. По мере прогрессирования болезни уже до 80% чувствуют боль от умеренной до сильной. В терминальной стадии больно уже почти всем – 95% пациентов. Боль мешает спать, есть, двигаться, принимать осознанные решения, влияет на работу органов и систем.

Хорошая новость в том, что современная медицина научилась держать эту боль под контролем в 90% случаев. То есть либо купировать болевой синдром полностью, либо значительно уменьшать его интенсивность. Таким образом, на любых стадиях рака можно сохранять онкологическим пациентам нормальное качество жизни.

Мы уже писали, что в «Медицине 24/7» больше половины пациентов – именно с III-IV стадиями рака. Первое, что приходится делать при оказании паллиативной помощи таким людям – это купирование болевого синдрома. Поэтому для нашего профиля адекватное обезболивание остается одним из самых актуальных направлений работы.

В России есть специфические проблемы, связанные как с получением анальгетиков, особенно наркотических, так и с несоблюдением в некоторых медучреждениях рекомендаций ВОЗ по обезболиванию.

Хотя, судя по нашей практике, основной принцип довольно прост: «Не делать резких движений». Всегда начинать с минимальных доз, наращивать мощность обезболивания очень плавно, а не прыгать с обычного ибупрофена сразу на морфин, «отбирая» у пациента массу альтернативных более слабых вариантов, которыми можно было бы еще долго пользоваться.

Сегодня постараемся разобраться, какие же лекарства кому и когда нужны, и как еще современная медицина умеет бороться с болью.

Причины и механизм боли при онкологических заболеваниях

Всем известно, что главный фактор при появлении боли — сама растущая опухоль, однако существуют и другие причины, ее провоцирующие и усиливающие. Знание механизмов болевого синдрома важно для врача в процессе выбора конкретной терапевтической схемы.

Какие сильные обезболивающие таблетки назначают при онкологии

Боль у онкологического больного может быть связана с:

  1. Собственно раковой опухолью, разрушающей ткани и органы;
  2. Сопутствующим воспалением, провоцирующим спазм мускулатуры;
  3. Проведенной операцией (в зоне удаленного образования);
  4. Сопутствующей патологией (артрит, неврит, невралгия).

По степени выраженности различают слабые, умеренные, интенсивные боли, которые пациент может описывать как колющие, жгучие, пульсирующие. Кроме того, боль может носить как периодический характер, так и постоянный. В последнем случае наиболее высок риск депрессивных расстройств и желаний пациента расстаться с жизнью, в то время как ему очень нужны силы для борьбы с болезнью.

Важно отметить, что боль при онкологии может иметь различное происхождение:

  • Висцеральная — беспокоит длительно, локализована в брюшной полости, но при этом сам больной затрудняется сказать, что именно болит (давление в животе, распирание в спине);
  • Соматическая — в структурах опорно-двигательного аппарата (кости, связки, сухожилия), не имеет четкой локализации, непрерывно нарастает и, как правило, характеризует прогрессию заболевания в виде метастазирования в костную ткань и паренхиматозные органы;
  • Невропатическая — связана с действием опухолевого узла на нервные волокна, может возникнуть после лучевого или хирургического лечения как следствие повреждения нервов;
  • Психогенная — наиболее «сложная» боль, которая связана с эмоциональными переживаниями, страхами, преувеличением тяжести состояния со стороны пациента, она не купируется анальгетиками и обычно свойственна людям, склонным к самовнушению и эмоциональной неустойчивости.

Учитывая такую разносторонность болевого синдрома, несложно объяснить отсутствие универсального обезболивающего средства. Врач при назначении терапии должен учесть все возможные патогенетические механизмы расстройства,а лечебная схема может сочетать не только медикаментозную поддержку, но и помощь психотерапевта или психолога.

Как получить обезболивающие препараты

Назначение легких опиоидов подписывает начмед однократно, потом повторная выписка может производиться самим врачом. Повторно начмед смотрит аргументацию смены дозы или переход на другой препарат (например, усиление).

На сегодняшний день если есть нормальная рекомендация алнальголога (ступенчатое усиление терапии), то движутся по ней и никто ничего долго не ждет:

  • Колют Кеторол, реже Диклофенак, потом сразу переходят на Трамадол (при усилении болей).
  • Трехкратный прием Трамадола в сочетании с парацетамолом и Габапентином без эффекта — переходят на Дюргезик (Фентанил).
  • После увеличения дозировки до максимальной или невозможности применения пластырей — переходят на морфин.

Накожные варианты — обезболивающие пластыри Фентанила и Бупренорфина являются предпочтительной альтернативой таблетированным опиоидам. Это сильное обезболивающее с постепенным выходом лекарственного вещества. Вопрос их назначения упирается в ценник и доступность.

  • Если у пациента имеется группа инвалидности, и он имеет право на льготное лекарственное обеспечение

вопрос выписки того же Фентанила (Дюргезика) осуществляется по месту жительства участковым терапевтом или хирургом противоопухолевого кабинета (при наличии рекомендаций анальголога, заполнения документации – льготного рецепта и его копии за подписью начмеда лечебного учреждения при первичной выписке препарата). В дальнейшем участковый терапевт может осуществлять выписку лекарства самостоятельно, обращаясь к помощи начмеда только при коррекции дозировок.

  • В случае, когда человек с инвалидностью отказался от лекарственного обеспечения и получает за него денежную компенсацию

он может начать получать требующиеся таблетки, капсулы или пластыри бесплатно. Нужно получить от участкового врача справку произвольной формы о необходимости проведения дорогостоящей терапии с указанием препарата, его дозы и кратности применения за печатью врача и лечебного учреждения, которую необходимо предоставить в Пенсионный Фонд. Льготное лекарственное обеспечение восстанавливается с начала следующего за подачей справки месяца.

I ступень анальгезии

Наркотические средства рекомендуются при очень сильных болях

При появлении боли сначала назначаются ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные, жаропонижающие:

  1. Парацетамол;
  2. Аспирин;
  3. Ибупрофен, напроксен;
  4. Индометацин, диклофенак;
  5. Пироксикам, мовалис.

Эти средства блокируют продукцию простагландинов, провоцирующих боль. Особенностью их действия считают прекращение эффекта по достижении максимально допустимой дозы, назначаются они самостоятельно при слабой боли, а при умеренном и сильном болевом синдроме — в сочетании с наркотическими средствами. Особенно эффективны противовоспалительные препараты при метастазировании опухоли в костную ткань.

НПВС можно принимать как в виде таблеток, порошков, суспензии, так и инъекционно в виде обезболивающих уколов. Путь введения определяет лечащий врач. Учитывая негативное влияние НПВС на слизистую пищеварительного тракта при энтеральном употреблении, пациентам с гастритом, язвенной болезнью, людям старше 65 лет целесообразно их применять под прикрытием мизопростола или омепразола.

В качестве монотерапии лечение боли можно начать с приема анальгина, парацетамола, аспирина, пироксикама, мелоксикама и др. Возможны сочетания — ибупрофен напроксен кеторолак или диклофенак этодолак. Учитывая вероятные побочные реакции, лучше употреблять их после еды, запивая молоком.

Иъекционное лечение тоже возможно, особенно, при наличии противопоказаний к пероральному приему или снижении эффективности таблеток. Так, обезболивающие уколы могут содержать смесь анальгина с димедролом при слабой боли, при недостаточном эффекте добавляется спазмолитик папаверин, который у курильщиков заменяется кетановом.

Усиление эффекта может дать также дополнение анальгина и димедрола кеторолом. Костные боли лучше ликвидировать такими НПВС как мелоксикам, пироксикам, ксефокам. В качестве адъювантного лечения на 1 этапе лечения могут применяться седуксен, транквилизаторы, мотилиум, церукал.

II ступень лечения

Когда эффект обезболивания не достигается максимальными дозами описанных выше средств, онколог принимает решение о переходе ко второй ступени лечения. На этом этапе прогрессирующую боль купируют слабыми опиоидными анальгетиками — трамадол, кодеин, промедол.

Ранняя диагностика рака

Наиболее популярным препаратом признан

из-за простоты применения, ведь он выпускается в таблетках, капсулах, свечах, растворе для приема внутрь. Ему свойственна хорошая переносимость и относительная безопасность даже при длительном употреблении.

Возможно назначение комбинированных средств, в состав которых входят ненаркотические обезболивающие (аспирин) и наркотические (кодеин, оксикодон), но они имеют конечную эффективную дозу, при достижении которой дальнейший прием нецелесообразен. Трамадол, как и кодеин, может быть дополнен противовоспалительными (парацетамол, индометацин) средствами.

Обезболивающее при раке на второй ступени лечения принимается каждые 4-6 часов, в зависимости от интенсивности болевого синдрома и времени, которое действует препарат у конкретного пациента. Изменять кратность приема лекарств и их дозировку недопустимо.

Обезболивабщие уколы на второй ступени могут содержать трамадол и димедрол (одновременно), трамадол и седуксен (в разных шприцах) под строгим контролем артериального давления.

Что вообще такое – боль?

И за какие такие грехи природа мучает людей? Официальное определение IASP (Международной ассоциации по изучению боли) таково: «Боль – неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения». Переведем на человеческий.

В норме, боль – это важная и полезная для выживания вещь. Это четкий сигнал мозгу от какой-то части тела или от внутреннего органа: «Эй, обрати внимание, тут серьезные неполадки, надо что-то делать. Быстро!». Эта сигнальная система позволяет человеку избегать слишком серьезных травм и повреждений: если вам неприятно – вы постараетесь дальше не взаимодействовать с причиной своих неприятностей. А значит, с большей вероятностью останетесь целы и почти невредимы. Так все происходило в ходе эволюции.

Но в нездоровом организме онкологического пациента (а также пациента с сердечно-сосудистым заболеванием или ВИЧ, или, например, туберкулезом) боль утрачивает свою полезную сигнальную функцию и наоборот, мешает как основной терапии, так и оказанию паллиативной помощи. Пациент впадает в депрессивное состояние, теряет силы, необходимые для борьбы с болезнью. Хронический болевой синдром превращается в самостоятельную патологию, которую нужно отдельно лечить.

Именно поэтому более чем миллиону человек в России ежегодно требуется обезболивание. Причем от 400 до 800 тысяч из них (по разным подсчетам) нуждаются в опиоидных анальгетиках.

Что и почему болит при раке?

Чтобы разобраться, какой подход нужен для купирования боли, врачу-онкологу нужно понять ее причину и происхождение.

Одна из больших трудностей диагностики ЗНО (злокачественных новообразований) – у пациента часто сначала вообще ничего не болит. Опухоль банально может быть пока слишком маленькой.

Еще такое случается, если опухоль растет в неплотных тканях (таких как молочная железа) или увеличивается внутри полости органа (например, желудка). Также без боли могут развиваться те виды рака, при которых нет солидных первичных опухолей – лейкозы, злокачественные заболевания системы кроветворения.

В нашей практике были случаи, когда бессимптомно протекали даже IV стадии онкологических процессов – вплоть до появления множественных метастазов пациенту не было больно.

Во всех остальных случаях, когда боль присутствует, врачу важно знать, из-за чего она появилась. По причинам возникновения выделим три основных группы.

    Ноцицептивная боль. Пробуждается ноцицепторами – рецепторами боли. Эти рецепторы – сеть разветвленных окончаний периферических нервов, которыми «подключены» к спинному мозгу все наши внутренние органы, а также кости и каждая точка поверхности кожи. При повреждении (или воздействии, которое угрожает повреждением) любого участка тела ноцицепторы посылают сигнал в спинной мозг, а тот, во-первых, запускает рефлексы избегания (например, отдергивать руку при ожоге), и во-вторых, «докладывает наверх» – в головной мозг.

И там уже сложное взаимодействие таламуса, гипоталамуса и коры больших полушарий запускает стрессовые реакции вегетативной нервной системы: расширение зрачков, усиление пульса, повышение давления и т.д. На какой-то момент мозг «приостанавливает» все остальные нервные процессы, потому что у боли первый приоритет. Она важнее всего остального для выживания – считает мозг. А пациент в этот момент не может нормально думать и делать какие-то другие дела.

При онкологических заболеваниях ноцицептивная боль, чаще всего, является реакцией на саму опухоль или метастазы. Так, метастазы в позвоночнике могут давать прорывную, резкую боль при перемене положения тела пациентом.Нейропатическая боль. Ее причина – нарушение в работе нервных структур – нервов, спинного или головного мозга.

Такая боль бывает вызвана ростом опухоли или метастаза, когда они давят, например, на позвоночник или защемляют нервные корешки. Также причиной, к несчастью, могут быть и побочные эффекты противоопухолевого лечения.

Дисфункциональная боль. Тот случай, когда органические причины боли отсутствуют, но она не уходит: например, опухоль уже удалили, заживление после операции прошло, а боль осталась. Бывает, что боль, по оценке самого пациента, гораздо сильнее, чем должна быть при его состоянии здоровья.

В таких случаях необходимо учитывать психологическое состояние пациента. Сильный стресс может заметно повлиять на изменения восприятия, вплоть до полностью психогенных болей.

Наша клиническая практика показывает, насколько сильно помогает в подобных случаях знание онкопсихологии. В России далеко не все врачи уделяют ей должное внимание, хотя именно в такой ситуации она помогает стабилизировать состояние пациента и уменьшить его мучительный болевой синдром.

Дополнительными усложняющими «бонусами» к основным видам боли при раке добавляются болезненные проявления побочных эффектов от самой противоопухолевой терапии:

  • боль во время заживления после операций;
  • спазмы и судороги;
  • изъязвление слизистых;
  • суставные и мышечные боли;
  • кожные воспаления, дерматиты.

Современные врачи используют все более точно дозированную лучевую терапию, все более «аккуратные», таргетные препараты, все менее травматичную хирургию, чтобы уменьшить частоту и выраженность таких неприятных побочных эффектов. Сегодня мы в клинике проводим, например, гораздо больше хирургических вмешательств эндоскопическими и лапароскопическими методами – через тонкие проколы или совсем небольшие (1-1,5 см) разрезы в коже. Методы сводятся все к тому же: продлить пациенту нормальную жизнь.

Сколько боли, в баллах?

Для выбора адекватной анальгезии врач должен понимать, насколько человеку больно, постараться понять, где именно болит и как долго. От этого зависят назначения в рецепте на обезболивание. Кроме уточняющих вопросов о характере и локализации боли, врач обязательно оценивает ее интенсивность.

Во всем мире для этого используют шкалы НОШ (нумерологическая оценочная шкала) и ВАШ (визуально-аналоговая шкала), либо гибридные варианты – в зависимости от возраста и состояния пациента. Совсем маленьким детям и очень пожилым людям, а также пациентам с когнитивными нарушениями бывает сложно ответить на стандартные вопросы. Иногда приходится работать с такими только по поведению и выражению лиц.

Важно при этом получить как можно больше дополнительной информации: если пациент считает, что терпеть – достойное занятие, а жаловаться – недостойное, или выяснится, что у пациента были периоды злоупотребления и зависимостей, это может внести коррективы в терапию болевого синдрома.

Мы уже затронули тему работы с психологическим состоянием больного, и коснемся ее еще раз – об этом важно помнить и врачам, и близким пациента. ВОЗ даже ввела для этого специальное понятие: суммарная боль. Она охватывает не только физические раздражители, но и эмоциональные и социальные негативные аспекты жизни пациента.

Учитывая такой многокомпонентный пул причин для усиления боли, мировое врачебное сообщество признает наиболее удачной идею «мультимодальной» терапии – когда наряду с медикаментозным лечением применяют физическую активность по силам пациенту, техники релаксации и психотерапию. Все это создает условия, при которых боль перестает занимать в жизни пациента центральное место, уступая более важным и интересным сферам.

Чем лечат боль при раке, или куда ведет лестница обезболивания

Наверное, каждый врач считает более правильными и удачными те препараты, которые оказались наиболее действенными в его личном практическом опыте. Но любой онколог, стремясь купировать болевой синдром, должен помнить про рекомендации ВОЗ для лечения онкологических болей.

Рекомендации эти были выстроены в виде трехступенчатой «лестницы» еще в 1986 году, и с тех пор основные постулаты остались неизменными.

При слабой боли начинают с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств и препаратов (НПВС/НПВП). Это привычные безрецептурные парацетамол, ибупрофен, аспирин и др. При мышечной и суставной боли назначают диклофенак и др.

Такие препараты не вызывают привыкания и зависимости, но в большой дозировке могут навредить ЖКТ, поэтому бесконечно и бесконтрольно дозу увеличивать нельзя, чтобы не усложнить ситуацию желудочным кровотечением.

Вторая ступень. Далее, если боль усиливается, назначают кодеин и трамадол. Это «легкие» опиаты. Они действуют за счет того, что присоединяются к опиоидным рецепторам ЦНС и замещают там эндорфины.

Эндорфины – нейромедиаторы, одна из функций которых – тормозить передачу слабых болевых импульсов из спинного мозга в головной. Это позволяет нам не плакать от боли каждый раз, когда мы ставим локти на стол или спрыгиваем с высоты полуметра. Но при интенсивной боли выработка эндорфинов уменьшается. Опиоидные рецепторы освобождаются, нервные импульсы не тормозятся, человек испытывает боль.

Трамадол принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими медикаментами первой ступени – эффект получается комплексным: одновременное воздействие и на центральную, и на периферическую нервную систему.

Важно, что трамадол, хотя и является опиатом – относится к ненаркотическим анальгетикам. Пациенту проще его получить и не нужно бояться потенциальной зависимости.

Поэтому на третью ступень начинают взбираться так же постепенно. Назначают бупренорфин или фентанил, эффективность которых 50% и 75% относительно морфина – и вводят их строго по расписанию, начиная с минимальной дозы. Под контролем врача, при соблюдении рекомендованных дозировок и кратности приема, при плавном повышении «мощности» вероятность развития патологической зависимости крайне мала.

Важно, что на каждой ступени может использоваться так называемая адъювантная, то есть вспомогательная, терапия. Адъювантные препараты не обезболивают самостоятельно, но в сочетании с основными анальгетиками либо усиливают их действие, либо нивелируют побочные эффекты. В эту группу входят антидепрессанты, кортикостероиды, противорвотные и противосудорожные, антигистаминные и т.д.

, ,
Поделиться
Похожие записи