Инфопортал
Назад

Гемоторакс это скопление крови в

Опубликовано: 01.02.2020
0
4

Причины развития гемоторакса и патогенез

Плевральная полость, которая находится между париетальным и висцеральным листами плевры, является, по сути, только потенциальным пространством. Кровотечение в этом пространстве может вызвать экстраплевральная или внутриплевральная травма.

Травматическое нарушение грудной клетки с вовлечением париетальной плевральной оболочки может вызвать кровотечение в плевральную полость. Наиболее вероятными источниками значительного или постоянного кровотечения из стенки грудной клетки являются межреберная и внутренняя грудная артерии. Аналогичные процессы в нетравматических случаях могут вызвать нечастые процессы болезни в пределах грудной стенки, например, костные экзостозы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Тупая или проникающая травма с участием практически любой внутригрудной структуры может привести к гемотораксу. Массивный гемоторакс или обескровливающее кровоизлияние может возникнуть по причине травматизма и повреждения основных артериальных или венозных структур, содержащихся в грудной клетке или идущих от самого сердца.

Повреждение сердца может вызвать гемоторакс в случаях, когда между перикардом и плевральной полостью есть связь. Повреждение легочной паренхимы также чревато развитием гемоторакса, но такой феномен развивается, как правило, самопроизвольно, поскольку давление в легочных сосудах зачастую ниже. Травма легочной паренхимы чаще связана с пневмотораксом и результатами ограниченных кровоизлияний.

Гемоторакс в результате метастатического злокачественного заболевания развивается из опухолевых имплантатов, представленных потомками плевральной поверхности грудной клетки.

Гемоторакс - кровь в плевральной полости

Заболевания грудной аорты и ее основных ветвей, таких как вновь образованные аневризмы или рассечения, составляют большой процент конкретных сосудистых аномалий, которые могут вызвать гемоторакс. Аневризмы других внутригрудных артерий, такие как внутренняя грудная артерия, были описаны как возможные причины гемоторакса, если имеет место повреждение стенок сосуда.

Разнообразие необычных врожденных аномалий легких, в том числе интра- и экстралобарные, наследственная телеангиэктазия и врожденные артериовенозные мальформаци, способны привести к гемотораксу.

Гемоторакс может возникнуть в результате патологического процесса в брюшной полости, если кровь из очага поражения может проходить через мембрану одного из хиатальных отверстий врожденного или приобретенного характера.

На тканевом уровне кровотечение в плевральную полость может происходить практически с любым нарушением тканей грудной стенки и плевры или внутригрудных структур. Физиологическая реакция на развитие гемоторакса проявляется в двух основных областях: гемодинамики и дыхания. Степень реакции гемодинамики определяется количеством и скоростью кровопотери.

Гемодинамические изменения изменяются в зависимости от количества кровотечений и быстроты кровопотери.

  • Потеря крови до 750 мл (при 70-кг у человека) не должно вызывать значительного изменения гемодинамики.
  • Потеря 750-1500 мл в такой же ситуации вызовет ранние симптомы шока — тахикардию, тахипноэ и уменьшение пульсового давления.
  • Серьезные признаки шока с симптомами недостаточной перфузии происходят с потерей объема крови до 30 % или более 1500-2000 мл, поскольку плевральная полость человека способна вместить до 4 л крови или более. Поэтому обескровливание может происходить без внешних симптомов потери крови.

Объемное действие большого накопления крови в плевральной полости может затруднить нормальное дыхательное движение.При травматизме возможны нарушения вентиляции и оксигенации, особенно если они связаны с травмами грудной клетки.

Достаточно большие объемы крови в плевральной полости заставляют пациента испытывать одышку и могут провоцировать клиническое подтверждение тахипноэ. Объем крови, необходимый для развития этих симптомов, изменчив в зависимости от ряда факторов, в том числе органов, получивших ранение, степени серьезности травмы и основного легочного и сердечного резерва.

Одышка является распространенным симптомом в случаях гемоторакса, она развивается коварным образом, например, вторичным по отношению к метастатической болезни. Потеря крови в таких случаях не стоит так остро, лишь одышка часто преобладает среди жалоб пациента.

Гемоторакс это скопление крови в

Кровь, которая поступает в плевральную полость, подвержена движениям диафрагмы, легких и других внутригрудных структур. Это приводит к некоторой степени дефибринации крови таким образом, что происходит ее неполное свертывание. В течение нескольких часов после прекращения кровотечения начинается лизис (растворение) сгустков, существующих в плевральной области.

Лизис красных кровяных клеток приводит к заметному увеличению концентрации белка в плевральной жидкости и увеличению осмотического давления в плевральной полости. Именно это повышенное давление производит осмотический градиент между плевральной полостью и окружающими тканями, который способствует транссудации жидкости в полость.

Результаты эмпиемы от бактериального загрязнения чаще характерны для нераспределенного гемоторакса. Если этот факт будет упущен и не пролечен, ситуация может привести к бактериемии и септическому шоку.

Фиброторакс развивается, если осаждения фибрина покрывают париетальную и висцеральные листы плевры. Этот процесс фиксирует легкие в одном положении, не давая им полностью расширяться. Стойкий ателектаз участков легких и снижение легочной функции являются характерными результатами этого процесса.

До сих пор наиболее распространенной причиной гемоторакса является травма. Проникающие травмы легких, сердца, крупных сосудов или грудной стенки — вот наиболее очевидные причины гемоторакса. Они могут быть случайными, умышленными или ятрогенного (лечебного) происхождения. В частности, центральный венозный катетер и дренирование плевральной полости приводят в качестве примера первичных ятрогенных причин.

Причины нетравматического или спонтанного гемоторакса

  • Неоплазия (первичная или метастатическая).
  • Патологические изменения крови, в том числе осложнения антикоагулянтами.
  • Легочная эмболия с инфарктами.
  • Плевральные спайки после спонтанного пневмоторакса.
  • Буллезная эмфизема.
  • Некротические инфекции.
  • Туберкулез.
  • Легочная артериовенозная фистула.
  • Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.
  • Нелегочные внутригрудные сосудистые патологии, например, повреждения грудной аорты или аневризма внутренней грудной артерии.
  • Интралобарный и экстралобарный секвестр.
  • Патологии органов брюшной полости, например, киста поджелудочной железы, селезенки, аневризма артерии или гемоперитонеум.
  • Менструации.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Некоторые истории болезни гемоторакса включают связанные расстройства, такие как геморрагическая болезнь новорожденных, болезнь Шенлейна-Геноха и бета-талассемия. Врожденные пороки развития кистозного адноматоида иногда приводят к гемотораксу. Случаи массивного спонтанного гемоторакса наблюдаются при болезни фон Реклингхаузена. Спонтанное внутреннее кровотечение из грудной артерии возможно у детей с IV типом синдрома Элерса-Данло.

Классификация и основные симптомы кровотечения в плевральную полость

Некоторые особенности гемоторакса служат основой его классификации. В зависимости от этиологии болезни, различают:

  • травматический (при проникающих ранениях или закрытой травме грудной клетки);
  • патологический (следствие различных заболеваний);
  • ятрогенный (осложнение операций, плевральных пункций, катетеризации центральных вен и т. п.).

В зависимости от объемов, поступившей крови в плевральную полость:

  • малый (до 500 мл) — кровь занимает только плевральные синусы;
  • средний (от 500 до 1000 мл) — кровь достигает угла лопатки;
  • большой, или тотальный, (более 1000 мл) — кровь занимает почти всю плевральную полость.

Гемоторакс это скопление крови в

В зависимости от качества кровотечения:

  • с прекратившимся кровотечением в плевральную полость;
  • с продолжающимся внутриплевральным кровотечением.

В зависимости от завершения процесса:

  • свернувшийся гемоторакс;
  • инфицированный гемоторакс.

В зависимости от области расположения кровотечения:

  • апикальный (верхушечный);
  • междолевой;
  • наддиафрагмальный;
  • паракостальный;
  • парамедиастинальный.

Боль в груди и одышка являются общими симптомами гемоторакса. Клиническая картина и физические данные, связанные с расстройством в результате травматизма, широко варьируются в зависимости от некоторых моментов.

  • Количества и скорости кровотечения.
  • Наличия и тяжести основного заболевания легких.
  • Характера и степени связанных травм и их механизмов.

Гемоторакс в сочетании с инфарктом легкого, как правило, предшествует клиническим данным, связанным с легочной эмболией. Менструальный гемоторакс является неспецифичной проблемой, связанной с грудным эндометриозом. Кровоизлияние в грудную клетку является периодическим, совпадающим с менструальным циклом пациентки.

При объективном медицинском осмотре тахипноэ является общим признаком. Можно отметить неглубокие вдохи. Результаты включают снижение ипсилатеральных звуков дыхания и тупых ударных шумов.

Если отмечается значительная системная потеря крови, возможно наличие гипотензии и тахикардии. Дыхательная недостаточность отражает как легочную недостаточность, так и геморрагический шок. Дети могут переносить травматический гемоторакс без костных переломов грудной клетки.

Гемоторакс это скопление крови в

Гемоторакс редко является одиночным последствием при тупой травме грудной клетки. Почти всегда присутствуют травмы грудной клетки и легких.

Простые костные повреждения, состоящие из одного или нескольких переломов ребер, являются наиболее распространенными результатами травматизма грудной клетки. Незначительный гемоторакс может быть связан с переломами отдельных ребер, но часто остается незамеченным в течение физического осмотра и даже после рентгенографии грудной клетки. Такие небольшие повреждения редко нуждаются в лечении.

Комплексные травмы грудной стенки считаются те, при которых присутствует четыре и более последовательных одиночных переломов ребер. Эти типы травм связаны со значительной степенью повреждения грудной клетки, и часто являются причиной поступления больших объемов крови в пределах плевральной полости. Легочной ушиб и пневмоторакс обычно обнаруживаются параллельно.

Травмы в результате разрыва межреберных сосудов или внутренней молочной артерии могут привести к гемотораксу значительных объемов и серьезным нарушениям гемодинамики. Эти сосуды являются наиболее распространенным источником постоянного кровотечения в грудную и плевральную полости после травмы.

Поздний гемоторакс может произойти в некотором интервале после тупой травмы грудной клетки. В таких случаях первоначальная оценка, в том числе рентгенография грудной клетки, показывает как результат переломы ребер, без сопровождающей внутригрудной патологии. Тем не менее, в течение от нескольких часов до нескольких дней, гемоторакс и его симптомы проявляются в любом случае.

Крупные последствия гемоторакса обычно связаны с повреждением сосудистых структур. Нарушение или разрыв магистральных артериальных или венозных структур в грудной полости может привести к массовому или обескровливающему кровоизлиянию.

Гемодинамические проявления, связанные с массовым гемотораксом, сходны с таковыми при геморрагическом шоке. Симптомы могут варьироваться от легкой степени до глубокой, в зависимости от количества и скорости кровотечения в грудной полости, а также характера и тяжести сопутствующих травм.

Поскольку большие объемы крови будут сдавливать ипсилатеральную область легких, связанные с этим респираторные проявления будут включать тахипноэ и в некоторых случаях гипоксемию.

Разнообразие физических расстройств, могут позволить сосуществовать гемотораксу и тупой травме грудной клетки. Это может выглядеть в разном виде.

  • Синяки.
  • Боль.
  • Нестабильность или крепитация при пальпации на переломах ребер.
  • Деформация грудной стенки.
  • Парадоксальные движения грудной стенки .

Причины развития гемоторакса и патогенез

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Продолжающееся внутреннее кровотечение при гемотораксе приводит к накоплению крови в плевральной полости, что в свою очередь вызывает компрессию лёгкого на стороне поражения, а при дальнейшем накоплении крови — к возможному смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового лёгкого. Вследствие этого происходит уменьшение объёма дыхания, а следовательно, и дыхательной поверхности лёгкого и нарушение газообмена.

Излившаяся в плевральную полость свежая кровь сворачивается, однако затем в результате фибринолиза и механического дефибринирования («взбалтывания» за счёт дыхательных движений) вновь становится жидкой. Иногда фибринолиза свернувшейся крови не происходит, в таких случаях развивается свернувшийся гемоторакс[3].

При скоплении крови в изолированных сращениями плевральных листков отделах плевральной полости образуется ограниченный гемоторакс[1].

В случае одновременного скопления в плевральной полости воздуха и крови возникает гемопневмоторакс[1].

Методы лечения, прогноз и возможные осложнения

Гемоторакс подразумевает выход крови в плевральную полость. Из-за этого давление на легкие в плевральной полости может повышаться, возникает болезненность в плевральных точках.

Затем развивается дыхательная недостаточность из-за того, что легким трудно расправиться на вдохе. Возникает отдышка при физической нагрузке или в состоянии покоя.

Кровь, которая находится в полости, может свернуться, а между листками плевры начнут образовываться спайки. Они возникают из-за действия ниток фибрина – белка плазмы крови. Состояние называется свернувшимся гемотораксом или «h. concretus» на латыни, это чаще происходит при малом выходе крови.

Спаечный процесс перерастает в ограниченную подвижность листков плевры и дыхательную недостаточность. Со временем пациенту будет трудно и больно сделать вдох и выдох. Меньше кислорода будет поступать в ткани, разовьется состояние хронической ишемии.

Как избавиться от пигментных пятен

Независимо от степени тяжести при гемотораксе вред здоровью наносится при инфицировании крови. Если в кровь попали бактерии или они стали размножаться, у пациента повышается температура, усиливаются болевые ощущения и со временем формируются абсцессы. Абсцессы усугубляют дыхательную недостаточность, они распространяются по плевральной полости и вызывают заражение крови или сепсис. Конечное состояние – эмпиема плевры или фиброзирование плевры.

ОСТОРОЖНО! С момента инфицирования и до момента генерализованного сепсиса может пройти менее 1 недели.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

При подозрении на внутриплевральное кровотечение в первую очередь должна быть выполнена рентгенография грудной клетки, желательно в вертикальном положении пациента. После подтверждения диагноза необходимо выполнить ряд неотложных хирургических процедур, поскольку кровь в плевральной полости может служить причиной геморрагического шока и дыхательной недостаточности.Кровь должна быть эффективно эвакуирована, чтобы предотвратить осложнения типа фиброторакса и эмпиемы.

Открытая хирургия на плевральной полости проводится незамедлительно

  • Если объем дренированной крови из плевральной полости составил более 1000 мл крови.
  • Продолжение кровотечения из груди, происходящее со скоростью 150-200 мл/ч в течение 2-4 часов.
  • Как правило, необходимо переливание крови.

Поздние осложнения гемоторакса, в том числе остаточный тромбоз и сдавливание легких, требуют дополнительной хирургической обработки.

В дальнейшей терапии возможно применение ряда методов

  • Торакотомия Она является процедурой выбора для хирургического исследования грудной клетки, когда развивается массивный гемоторакс или наблюдается постоянное кровотечение. Во время хирургической разведки источник кровотечения находится под контролем.
  • Внутриплевральный фибринолиз в виде помещения фибринолитических агентов выступает в целях эвакуации остаточных последствий гемоторакса в случаях, при которых начальное дренирование плевральной полости является недостаточным.

Что может стать осложнением гемоторакса?

  • Отек легких после эвакуации крови из плевральной полости

Является редким осложнением. Сопутствующим фактором в развитии проблемы может стать гиповолемия.

Может развиваться, если сгусток крови становится вторично инфицированным. Это может произойти из сочетанных повреждений легких или от внешних источников, таких как проникающие объекты, вызвавшие первоначальную травму.

  • Фиброторакс и сдавливание легких

Плевральная полость

Может развиваться, если осаждение фибрина происходит в запекшейся массе крови. Это может привести к постоянному ателектазу и снижению легочной функции. Процедура декортикации может быть необходима, чтобы разрешить расширение легких и уменьшить риск развития эмпиемы.

В настоящее время прогноз для пациентов, перенесших гемоторакс, благоприятный. Смертность, связанная с травматическим гемотораксом, напрямую связана с характером и тяжестью травмы. Заболеваемость также связана с этими факторами и рисками развития эмпиемы и фиброторакса. Эмпиема происходит приблизительно в 5 % случаев, а фиброторакс — примерно в 1 % случаев.

Краткосрочные и долгосрочные результаты для пациентов с нетравматическим гемотораксом непосредственно связаны с основной причиной гемоторакса.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения. Кожные покровы таких больных бледные, отмечается тахикардия, понижение артериального давления. При перкуссии поражённой половины грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука, верхняя граница жидкости, если нет пневмоторакса, образует линию Дамуазо.

Клиника

При малом гемотораксе клиническая картина не выражена. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы отсутствуют. Если это случилось по причине травмы грудной клетки, то хирургического вмешательства на начальных этапах не потребуется. Если же кровь вышла в полость малой порцией чаще 1 раза, возрастает риск развития постгеморрагической хронической анемии и дефицита железа.

Средний гемоторакс характеризуется симптоматикой:

  1. слабость;
  2. отдышка с трудностью вдоха;
  3. боль в грудной клетке сдавливающего характера;
  4. цианоз или синюшность кожи;
  5. холодный пот.

У пациента частый и слабый пульс, ускоренное  и поверхностное дыхание, бледность кожи и слизистых оболочек.

Часто беспокоит сухой кашель после движений, во время которого усиливается болезненность.  

Аускультативно дыхание не прослушивается. Подобные симптомы развиваются и при закрытом пневмотораксе. Клинически отличить наличие в плевральной полости воздуха или крови невозможно. Это делается только при помощи рентгена.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

В течение первых 3-6 дней по причине всасывания крови плевральными листками повышается температура тела до 38-39 градусов Цельсия. Затем она постепенно снижается. Если температура держится более 10 дней, это может свидетельствовать об инфицировании листков плевры и начале синдрома системного воспалительного ответа (ССВП).

Клиника может быть осложнена пневмотораксом – попаданием воздуха в плевральную полость или тампонадой сердца – попаданием крови в перикард. Состояние пациента ухудшается, только хирургическое лечение и быстрая эвакуация крови повышают шансы выживаемости пациента.

Примечания

  1. 1234Перельман М. И.Гемоторакс // Малая медицинская энциклопедия: В 6 томах / Главный редактор Покровский В. И.. — М.: Советская энциклопедия, 1991. — Т. 1. — С. 419—420. — 560 с. — 150 000 экз. — ISBN 5-85270-040-1.
  2. 12Сергеев В. М., Катковский Г. Б.Гемоторакс // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 227—229. — 528 с. — 150 000 экз.
  3. Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 405-407. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
  4. Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 78-79. — 288 с. — 20 000 экз.

Литература

  • Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина, 1981. — С. 78-79. — 288 с. — 20 000 экз.
  • Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М.: Медицина, 1998. — С. 405-407. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5.
  • Перельман М. И.Гемоторакс // Малая медицинская энциклопедия: В 6 томах / Главный редактор Покровский В. И.. — М.: Советская энциклопедия, 1991. — Т. 1. — С. 419-420. — 560 с. — 150 000 экз. — ISBN 5-85270-040-1.
  • Колесников И. С.Гемоторакс // Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор А. Н. Бакулев. — 2-е издание. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1958. — Т. 6. Вульва — Гинантроп. — С. 818-822. — 1183 с. — 100 000 экз.
  • Сергеев В. М., Катковский Г. Б.Гемоторакс // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 227—229. — 528 с. — 150 000 экз.

Итоги

  1. Гемоторакс – травма, которая приводит к осложнениям: инфицированию крови и эмпиеме плевры, дыхательной недостаточности и коллапсу легкого, спаечному процессу, резистентности грудной клетки.
  2. По топографической анатомии кровотечение происходит из бронхиальных или легочных артерий вследствие травмы, ракового процесса, на фоне коллапса легкого.
  3. Выделяют малый средний и большой гемоторакс по Куприянову, виды патологического состояния основаны на объеме кровопотери.
  4. Клиническая картина или симптомы характеризуются слабостью, отдышкой, холодным потом, кашлем. Пациенту трудно делать вдох или выдох.
  5. На рентгене видно горизонтальный уровень жидкости, смещение средостения, коллапс легкого.
  6. Основная хирургическая тактика и неотложная помощь заключается в дренировании плевральной полости после пункции толстой иглой в 6-7 межреберье.

Ссылки

  • Mary C. Mancini.Hemothorax (неопр.). Medscape. WebMD LLC (14 сентября 2012). Дата обращения 29 мая 2013.Архивировано 29 мая 2013 года.
, ,
Поделиться
Похожие записи