Инфопортал
Назад

Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации.

Опубликовано: 31.01.2020
0
1

Причины

Главная причина фибрилляции предсердий – это сбой в работе проводящей системы сердца, который вызывает нарушение порядка сердечных сокращений. Мышечные волокна в такой ситуации сокращаются не синхронно, а в разнобой, предсердия не могут сделать один мощный толчок каждую секунду и вместо этого дрожат, не проталкивая требуемое количество крови в желудочки.

Причины, вызывающие фибрилляцию предсердий, условно разделяют на сердечные и несердечные. К первой группе относятся:

  • Высокое артериальное давление. Сердце при гипертонии работает в усиленном режиме и выталкивает очень много крови. Сердечная мышца не справляется с увеличившейся нагрузкой, растягивается и значительно ослабевает. Нарушения затрагивают и синусовый узел, проводящие пучки.
  • Клапанные пороки сердца, сердечные заболевания (кардиосклероз, инфаркт миокарда, миокардит, ревматический порок сердца, тяжелая сердечная недостаточность).
  • Врожденные пороки сердца (отмечается недостаточное развитие сосудов, питающих сердце, слабая сформированность сердечной мышцы).
  • Опухоли сердца (вызывают нарушения в строении проводящей системы, не дают проходить импульсу).
  • Перенесенные операции на сердце. В послеоперационный период может образовываться рубцовая ткань, которая замещает собой уникальные клетки проводящей системы сердца. Из-за этого нервный импульс начинает проходить по другим путям.

В группу несердечных причин входят:

  • физическое переутомление;
  • вредные привычки, алкоголь;
  • стрессы;
  • большие дозы кофеина;
  • вирусы;
  • болезни щитовидки;
  • прием некоторых лекарственных средств (мочегонные, адреналин, «Атропин»);
  • хронические болезни легких;
  • сахарный диабет;
  • удар электротоком;
  • синдром ночного апноэ;
  • электролитические нарушения.

Симптомы фибрилляции предсердий

Симптомы фибрилляции предсердий зависят от:

  • состояния миокарда;
  • формы болезни;
  • особенностей клапанного аппарата.

Хуже всего пациенты переносят тахисистолическую форму фибрилляции предсердий. У них возникают:

  • одышка;
  • учащенное сердцебиение;
  • боль в сердце;
  • чувство замирания сердца;
  • пульсация вен шеи.

Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации.

Типичные случаи болезни характеризуют:

  • потливость;
  • хаотичность сердцебиений;
  • необоснованный страх;
  • дрожь;
  • полиурия.

Если частота сердечных сокращений очень высокая, появляются приступы Морганьи-Адамса-Стокса, обмороки. Как только синусовый сердечный ритм восстанавливается, названные признаки исчезают.

Болеющие хронической (постоянной) формой мерцательной аритмии с годами вообще перестают ее замечать.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Лучшие врачи по лечению фибрилляции предсердий

9.5
32 отзывов

Кардиолог


Думикян Анаит Шаликоевна
Стаж 34
года
Кандидат медицинских наук9.5
40 отзывов

КардиологВрач высшей категории


Фитилева Елена Борисовна
Стаж 49
лет
Доктор медицинских наук9.2
24 отзывов

Кардиолог


Эмирова Мариян Мовлатовна
Стаж 38
лет
9.3
45 отзывов

КардиологВрач высшей категории


Заботнов Владимир Иванович
Стаж 36
лет
Кандидат медицинских наук8.6
28 отзывов

Кардиолог


Вязова Наталья Львовна
Стаж 11
лет
9.5
11 отзывов

КардиологВрач первой категории


Зайцева Наталья Викторовна
Стаж 23
года
Кандидат медицинских наук9.5
30 отзывов

КардиологВрач высшей категории


Глушкова Ирина Владимировна
Стаж 25
лет
Кандидат медицинских наук8.6
70 отзывов

Кардиолог


Татаринова Ольга Васильевна
Стаж 15
лет
8.9
40 отзывов

КардиологВрач высшей категории


Квеквескири Ираклий Роинович
Стаж 10
лет
Кандидат медицинских наук9.2
30 отзывов

КардиологВрач высшей категории


Декалина Мария Вячеславовна
Стаж 24
года

Приложение Б3. Алгоритм длительного контроля частоты желудочковых сокращений при БЕССИМПТОМНОЙ фибрилляции предсердий.

ААП               – антиаритмические препараты

АБ                 
– атеросклеротическая бляшка

Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации.

АВ                  – атриовентрикулярное

АВК               – антагонисты витамина К

АД                  – артериальное давление

АКГ                – антикоагулянт

АПАНК         – атеросклероз периферических артерий нижних конечностей

АССХ            – ассоциация сердечно-сосудистых хирургов

АТФ               – аденозинтрифосфат

АЧТВ             – активированное частичное тромбопластиновое время

БГО               
– «большое» геморрагическое осложнение

Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации.

БК                  
– «большие» кровотечения

ВНОА           
– Всероссийское научное общество специалистов по клинической
электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции

ВПУ              
– Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW

ВЧК                – внутричерепное кровоизлияние

ГИ                 
– геморрагический инсульт

ГМС               – голометалический стент

ДИ                 
– доверительный интервал

ДАТТ             – двойная антитромбоцитарная терапия

ДПП               – дополнительный путь проведения

ЕОК               – Европейское общество кардиологов

ЖКК               -желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ               – желудочно-кишечный тракт

ИБМ               – ишемическая болезнь мозга

ИБС                – ишемическая болезнь сердца

ИИ                  – ишемический инсульт

ИМ                 – инфаркт миокарда

ИПН               – ингибиторы протонного насоса

КАГ                – коронароангиография

КВ                  – кардиоверсия

КК                  – клиренс креатинина

КПК               – концентрат протромбинового комплекса

КТ
                 
– компьютерная томография

КТИ                – кавотрикуспидальный истмус

ЛВ                  – лёгочная вена

https://www.youtube.com/watch?v=So7Rf1F2fhQ

ЛП                  – левое предсердие

ЛПС               – лекарственно покрыты стент

ЛЖ                 – левый желудочек сердца

МА                 – мерцательная аритмия

МНО              – международное нормализованное отношение

МРТ                – магнитно-резонансная томография

НМГ               – низкомолекулярный гепарин

НЖТ               – наджелудочковая тахикардия

НПАКГ          – непрямые антикоагулянты

НОАК              – новые антикоагулянты

НФГ               – нефракционированный гепарин

ОКС               – острый коронарный синдром

ОКСбпST      – острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST

ОР                  – относительный риск

ПИКС            – постинфарктный кардиосклероз

Фибрилляция предсердий

ПОРТ            
– пароксизмальная ортодромная реципрокная тахикардия

РКИ               
– рандомизированные контролируемые исследования

РКО               
– Российское кардиологическое общество

РФ                  – Российская Федерация

РЧА               
– радиочастотная катетерная аблация

СКФ               – скорость клубочковой фильтрации

СР                   – синусовый ритм

ССЗ                – сердечно-сосудистые заболевания

США              – соединённые штаты Америки

СЭ                  – системные эмболии

ТИА                – транзиторная ишемическая атака

ТП                  – трепетание предсердий

Трепетание предсердий

ТЭ                   – тромбоэмболия

УЛП               – ушко левого предсердия

ФВ                  – фракция выброса

ФК                  – функциональный класс

ФП                 – фибрилляция предсердий

ФР                  – фактор риска

ХБП               – хроническая болезнь почек

ХМЭКГ         – суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

ХСН               – хроническая сердечная недостаточность

Низкое артериальное давление

ЧКВ               
– чрескожное коронарное вмешательтсво

ЧП-ЭхоКГ     – чреспищеводная эхокардиография

ЧСС                – частота сердечных сокращений

ЭКГ                – электрокардиограмма

ЭКС               – электрокардиостимулятор

ЭФИ               – электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ            – эхокардиография

TTR
              
– (The Time in Therapeutic Range) – время нахождения больного в
терапевтическом диапазоне МНО

WPW              – Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен)

Диета

Анализ крови для биохимии

При фибрилляции предсердий больной должен употреблять продукты, богатые витаминами, микроэлементами и веществами, способными расщеплять жиры. Имеются в виду:

  • чеснок, лук;
  • цитрусовые;
  • мед;
  • клюква, калина;
  • кешью, грецкие орехи, арахис, миндаль;
  • сухофрукты;
  • кисломолочные продукты;
  • проросшие зерна пшеницы;
  • растительные масла.

Из рациона нужно исключить:

  • шоколад, кофе;
  • алкоголь;
  • жирное мясо, сало;
  • мучные блюда;
  • копчености;
  • консервы;
  • наваристые мясные бульоны.

Не допустить образования тромбов помогает яблочный уксус. 2 ч. л. нужно развести в стакане теплой воды и добавить туда ложку меда. Пить за полчаса до еды. Профилактический курс составляет 3 недели.

Термины и определения

Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) –
нередко объединяются термином «мерцательная аритмия» так как обе эти
аритмии имеют схожие этиологические факторы, патогенетическими механизмы
и нередко встречаются у одних и тех же больных. Тем не менее, эти ФП и
ТП представляют собой две отдельные нозологические формы, каждая из
которых имеет свои специфические подходы по диагностике и лечению [1,2].

Трепетание предсердий относится к предсердным
тахикардиям, обусловленным циркуляцией волны возбуждения по
топографически обширному контуру (т.н. «макро-реэнтри»), как правило,
вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии
[2,3]. По ЭКГ ТП представляет собой правильный высокоамплитудный
предсердный ритм с высокой частотой (обычно от 250 до 400 в минуту) и
отсутствием чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами
(волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ. Волны F при ТП чаще всего
имеют т.н. пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ.

отсутствие зубцов
Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в
другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и
нерегулярность ритма желудочков [1-3]. Последний признак не
регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (при т.н.

Опасность

Самые частые осложнения фибрилляции предсердий – сердечная недостаточность и тромбоэмболия. Если заболевание протекает параллельно с закупоркой левого атриовентрикулярного отверстия тромбом, сердце может остановиться.

Внутрисердечные тромбы нередко попадают в систему артерий большого круга кровообращения. Тогда развивается тромбоэмболия внутренних органов. Каждый шестой ишемический инсульт диагностируется у больных с фибрилляцией предсердий.

Приложение В. Информация для пациентов

  • Выбор препарата из класса НОАК для первичной профилактики инсульта и
    тромбоэмболий у больных с ФП/ТП осуществляется врачом на основании
    оценки индивидуального риска ИИ и геморрагических осложнений, а также с
    учетом предпочтений пациента.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Уважаемый пациент,

Вам необходимо знать, что мерцательная аритмия может возникать как в
относительно здоровом сердце, так и быть следствием ряда серьёзных
заболеваний, которые необходимо выявить или исключить при проведении
специального обследования.

Хорошо известно, что проблемы с ритмом сердца нередко возникают на
фоне длительно текущей гипертонической болезни, при различных формах
ИБС, кардиомиопатиях, пороках сердца, синдроме ночного апноэ,
электролитных нарушениях, заболеваниях лёгких (ХОБЛ) и щитовидной железы
(тиреотоксикоз) и других. Проконсультируйтесь с Вашим врачом по поводу
оптимального обследования и (при необходимости) имеющихся способов
лечения причины Вашей аритмии.

В настоящее время медицина обладает большим арсеналом средств,
способных как излечить мерцательную аритмию, так и модифицировать её,
чтобы существенно улучшить качество жизни пациентов. С этой целью могут
быть использованы лекарственные антиаритмические препараты, катетерная
аблация, а в ряде случаев, применение имплантируемых устройств.
Проконсультируйтесь с Вашим врачом по поводу оптимального способа
лечения аритмии.

Не менее важным аспектом лечения пациентов с мерцательной аритмией
является профилактика её грозных осложнений – ишемического инсульта и
других системных тромбоэмболий. Вы должны знать, что у большинства
пациентов с данной аритмией существует повышенный риск образования в
сердце тромбов, которые в случае их отрыва могут с током крови
перемещаться практически в любую часть тела, приводя к закупорке
артерий.

прежде всего, сосудов головного мозга. Вследствие этого, в
дополнение к терапии против самой аритмии Вам могут назначаться
препараты, снижающие свёртываемость крови – антикоагулянты. Уточните у
своего врача о Вашем индивидуальном риске тромботических осложнений и
оптимальных способах их профилактики.

Для проявления максимальной эффективности все лекарства нужно
обязательно принимать в режиме, назначенном врачом. Изменение образа
жизни и регулярная терапия, назначенная специалистом, помогут создать
благоприятные условия для профилактики обострений и осложнений, что
обязательно наилучшим образом скажется как на течении основного
заболевания, так и на самой аритмии.

Нормализация повышенного артериального давления, коррекция основного
заболевания сердца, уровня калия, гормонов щитовидной железы, борьба с
лишним весом и гиподинамией помогают существенно увеличить эффективность
антиаритмической терапии.

Электрокардиография

Если появление аритмии вызвано Вашим эмоциональным перенапряжением, а
Ваша работа связана с постоянным стрессом, проконсультируйтесь с
психотерапевтом или психологом. Врач может научить Вас методам
аутотренинга и самоконтроля. При необходимости специалист подберет
седативные препараты.

1. Нужно быть готовым рассказать о беспокоящих Вас симптомах, а именно:

  • Как давно аритмия начала Вас беспокоить?
  • Сколько раз приступы или симптомы появлялись за последние месяцы
    (хотя бы приблизительно)? Каковы были временные интервалы между
    приступами и симптомами?
  • Как изменилось Ваше самочувствие и симптомы за время болезни?
  • Если близкие Вам люди наблюдали симптомы аритмии в момент приступа, попросите их описать их.
  • Что облегчало симптомы аритмии? Что Вы предпринимали для диагностики и лечения?
  • Если Вы уже принимали или принимаете какие-либо сердечно-сосудистые
    препараты, расскажите об этом врачу (лучше иметь список препаратов с
    графиком приема в течение суток).

2. Расскажите Вашему доктору о том, к каким специалистам Вы уже обращались по поводу Ваших жалоб.

По окончании визита к врачу Вы должны знать ответы на следующие вопросы:

  • Каков мой диагноз?
  • Каковы вероятные причины аритмии?
  • Каким образом аритмия может сказаться на моей дальнейшей жизни?
  • Каков мой индивидуальный риск возникновения тромбоэмболических осложнений?
  • Какое обследование необходимо пройти?
  • Каковы варианты моего лечения?
  • Какие риски, преимущества и нежелательные явления связаны с каждым из этих вариантов?
  • Что я могу сделать, для того чтобы улучшить состояние моего сердца?
  • У кого я должен наблюдаться в связи с аритмией?
  • Следует ли мне обратиться к специалисту по сердечному ритму, такому как аритмолог, по поводу моего состояния?

Приложение
Г1. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных
фибрилляцией предсердий и их значимость в баллах (шкала CHA2DS2-VASc).

В группу риска по развитию фибрилляции предсердий входят:

  • пожилые люди в возрасте старше 60 лет;
  • болеющие артериальной гипертензией;
  • имеющие сердечные заболевания;
  • перенесшие операцию на сердце;
  • имеющие врожденные пороки сердца;
  • злоупотребляющие спиртным.

Голицын С.П.
руководитель группы, д.м.н., профессор, руководитель отдела клинической
электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений
ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ
«РКНПК» МЗ РФ.

Кропачёва Е.С. к.м.н., научный сотрудник лаборатории
клинических проблем атеротромбоза НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Майков Е.Б. д.м.н., старший научный сотрудник
отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов
лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Миронов Н.Ю. к.м.н., младший научный сотрудник
отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов
лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Нестеренко Л.Ю. к.м.н., научный сотрудник
отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов
лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Панченко Е.П. д.м.н., профессор, руководитель
лаборатории клинических проблем атеротромбоза НИИ клинической
кардиологии имени А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Соколов С.Ф. к.м.н., ведущий научный сотрудник
отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов
лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ

Шлевков Н.Б. к.м.н., старший научный сотрудник
отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов
лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии имени
А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Буква*

Клиническая характеристика

Баллы

С

ХСН/дисфункция ЛЖ

1

H

Артериальная гипертония

1

A

Возраст ? 75 лет

2

D

Диабет

1

S

ИИ/ТИА/ТЭ в анамнезе

2

V

Сосудистое заболевание

(ИМ в анамнезе, АПАНК, АБ в аорте)

1

A

Возраст 65-74 года

1

Sc

Женский пол

1

 Максимально возможное количество баллов

9

Обозначения к таблице: * – Первые буквы английских названий

Буква*

Клиническая характеристика#

Число баллов

H

Гипертония

1

A

Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу)

1 или 2

S

Инсульт

1

B

Кровотечение

1

L

Лабильное МНО

1

E

Возраст {amp}gt;65 лет

1

D

Лекарства или алкоголь (по 1 баллу)

1 или 2

Максимально возможное количество баллов

9

* – Первые буквы английских названий

# «Н» – Гипертония – систолическое АД {amp}gt;160 мм рт. ст.,

Верапамил

«А» – нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация
почки или сывороточный креатинин ?200 ммоль/л; хроническое заболевание
печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного
поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза
выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности
АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней
границей нормы и т.д.),

«S» – инсульт в анамнезе;

«В»– кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.,

 «L» – лабильное МНО – нестабильное/высокое МНО или {amp}lt;60% измерений МНО в пределах целевого диапазона,

«Е» – возраст старше 65 лет,

«D»- лекарства/алкоголь – сопутствующий прием антитромбоцитарных,
нестероидных противовоспалительных препараты, или злоупотребление
алкоголем.

Профилактика

  • Программу
    диспансерного наблюдения больных ФП и ТП рекомендовано проводить
    индивидуально в зависимости от характера основного заболевания
    сердечно-сосудистой системы и наличия осложнений.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Первичная профилактика фибрилляции предсердий предусматривает грамотное лечение сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Вторичная профилактика состоит в:

  • соблюдении врачебных рекомендаций;
  • проведении кардиохирургического лечения;
  • ограничении психических и физических нагрузок;
  • отказе от спиртных напитков, курения.

Также больной должен:

  • рационально питаться;
  • контролировать массу тела;
  • следить за уровнем сахара в крови;
  • не принимать бесконтрольно лекарственные препараты;
  • ежедневно измерять артериальное давление;
  • лечить гипертиреоз и гипотиреоз.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

1.2. Этиология и патогенез

В основе возникновения ТП и ФП лежат сходные этиологические факторы и
патогенетические механизмы [2]. Большинство этих пациентов имеют те или
иные заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь,
ИБС, первичные заболевания миокарда, врожденные и приобретённые пороки
сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или генетическую
предрасположенность к аритмиям.

Наиболее частыми внесердечными причинами
возникновения ФП и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз,
феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная
масса тела, апноэ сна и гипокалиемия,. Отдельно выделяют ФП/ТП,
связанные с поражением сердечных клапанов (чаще – ревматический стеноз
митрального клапана или протез митрального клапана, реже – поражение
трикуспидального клапана), т.н.

«клапанную» мерцательную аритмию.
Приблизительно в 30% случаев ФП даже при тщательном
клинико-инструментальном обследовании не удается выявить каких-либо
кардиальных или несердечных факторов развития аритмии. В
противоположность этому, ТП у относительно здоровых людей практически не
встречается [3].

Для возникновения устойчивых ФП и ТП необходимо наличие трёх
составляющих: 1) пусковых, т.н.  триггерных факторов аритмии, 2)
аритмогенного субстрата аритмии, обеспечивающего самостоятельное
поддержание аритмии, а также 3) индивидуальных модулирующих влияний,
повышающих восприимчивость аритмогенного субстрата к триггерным
факторам.

В подавляющем большинстве случаев (95%) триггерным фактором
ФП является патологическая высокочастотная электрическая активность в
устьях легочных вен, отражением которой на ЭКГ является частая ранняя
предсердная экстрасистолия (по типу «Р на Т», см. рис.1) и/или пробежки
предсердной тахикардии (как монофокусной, так и хаотической).

Рис. 1. Возникновение приступа фибрилляции предсердий вследствие
частой эктопической активности из устья левой верхней легочной вены.

Обозначения: ЛВЛВ – электрограмма из устья левой
верхней легочной вены; A – осцилляции предсердий. Индексом 1 обозначены
электрические сигналы синусового происхождения, индексом 2 –
электрические сигналы эктопии из ЛВЛВ.     

Более редкими тригерными факторами ФП являются экстрасистолы из полых
вен, а также предсердные экстрасистолы. Электрофизиологическими
механизмами очаговой активности лёгочных и полых вен является триггерная
активность и повторный вход возбуждения (re-entry) в мышечных
структурах, выстилающих места их впадений в предсердия. При проведении
ЭФИ приступы ФП и, особенно, ТП могут быть вызваны электростимуляцией
предсердий [4,5].

Для возникновения ТП также требуется предсердная экстрасистолия,
однако у пациентов с отсутствием сочетанной ФП триггеры обычно
локализуются вне лёгочных вен. Аритмогенный субстрат ТП
представляет из себя цепь макро-реэнтри (протяжённую петлю циркуляции
возбуждения) в правом и/или левом предсердиях, возникшую вследствие
нарушения процессов проведения электрического возбуждения по
предсердному миокарду.

Критическими компонентами цепи макро-реэнтри ТП
являются наличие протяжённого анатомического барьера, вокруг которого
возможна циркуляция импульсов, а также зоны замедленного проведения в
одном или нескольких участков этой цепи, позволяющей фронту волны
возбуждения замедлять ход и не наталкиваться на рефрактерный участок
предсердий, следующей за хвостовой частью волны реэнтри [3,6-8].

Аритмогенный субстрат ФП представляет собой
структурно и функционально изменённый (ремоделированный) миокард
предсердий, обеспечивающий стойкое самостоятельное поддержание
хаотической электрической активности предсердий. Под ремоделированием
понимают совокупность патологических процессов, возникающих в
предсердиях в ответ на возникновение ФП или/и в результате действия
известных этиологических факторов.

Ремоделирование начинается с
нарушения ионных клеточных механизмов формирования импульса и
заканчивается структурно-функциональной деградацией предсердного
миокарда и атриомегалией. Основными структурными изменениями миокарда
предсердий, предрасполагающими к возникновению субстрата ФП, являются
фиброз, воспаление, апоптоз и гипертрофия кардиомиоцитов.

Функциональные
нарушения в предсердном миокарде включают в себя возникновение
неоднородности скоростей проведения импульсов в разных направлениях, а
также дисперсию процессов реполяризации в предсердном миокарде.
Прогрессирование ФП и резистентность аритмии к лекарственному и
интервенционному лечению, как правило, определяется выраженностью
процессов ремоделирования предсердий.

В настоящее время рассматриваются
две альтернативные электрофизиологические гипотезы самоподдержания ФП:
1) наличие одного или нескольких высокочастотных роторов в предсердиях
или лёгочных венах с постоянно меняющимся характером проведения
импульсов на окружающий миокард предсердий; 2) циркуляция множественных
волн микро-реэнтри в предсердиях по неопределенному, случайному пути.

Наиболее частым модулирующим влиянием,
способствующим активации «спящего» аритмогенных субстратов ФП и ТП в
ответ на действие триггерного фактора, является дисбаланс вегетативных
влияний на миокард предсердий. В зависимости от  характера
нарушений автономной регуляции работы сердца выделяют т.н.

Амиодарон

«вагусную» форму мерцательной
аритмии (аритмия возникает преимущественно во время сна или после
переедания, при резких наклонах или поворотах туловища, а также любых
других факторах, усиливающих парасимпатические влияния на сердце), а
также т.н. «гиперадренергическую» форму мерцательной аритмии
(ФП/ТП возникают преимущественно в момент физической нагрузки, при
стрессе, резком испуге и других состояниях, сопровождающихся повышением
симпатических влияний на сердце).

1.3. Эпидемиология

Фибрилляция предсердий – самая распространённая тахиаритмия в
клинической практике. В популяции её частота достигает 1-2% [1-4]. По
данным, представленным в рекомендациях европейского общества кардиологов
в 2012 году, в Европе в настоящее время насчитывается более 6 миллионов
человек, страдающих ФП, а в ближайшие 50 лет их число, как минимум,
удвоится [3,10].

Трепетание диагностируется существенно реже, чем ФП,
приблизительно в 7-10% случаев всех суправентрикулярных тахиаритмий.
Хорошо известно, что частота ФП и ТП увеличивается с возрастом, так
среди лиц старше 80 лет почти 10% страдают ФП.  Примерно треть всех
госпитализаций по поводу аритмий приходится на ФП и ТП.

1.5. Классификация

В зависимости от топографии макро-реэнтри аритмии выделяют два основных вида трепетания предсердий: типичное или «истмус-зависимое» ТП и атипичное или «истмус-независимое» ТП [1-3].

При типичном ТП циркуляция импульса происходит вокруг
трикуспидального клапана (рис.2). Характерной особенностью данного типа
ТП является обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так
называемому «кавотрикуспидальному истмусу» (КТИ) – области правого
предсердия между местом впадения в него нижней полой вены и фиброзным
кольцом трикуспидального клапана, что послужило основанием называть
типичное ТП «истмус-зависимым».

В зависимости от направления движения
импульса типичное ТП подразделяется на два варианта: «частый» вариант
– типичное ТП  с направлением движения импульсов вокруг
трикуспидального клапана «против часовой стрелки» (при взгляде из
правого желудочка)  (см. рис.2-А); «редкий» вариант типичного ТП – когда волна возбуждения распространяется в обратном направлении, т.е. «по часовой стрелке» (см. рис.2-Б).

Рис. 2. Схемы циркуляции возбуждения в правом предсердии при типичном трепетании предсердий.

А. Частый вариант «против часовой стрелки», Б. Редкий вариант «по часовой стрелке».

Обозначения: ВПВ – верхняя полая вена, НПВ – нижняя
полая вена, ПП – правое предсердие, ТК – трикуспидальный клапан, КТИ –
кавотрикуспидальный истмус, МК – митральный клапан, ЛП – левое
предсердие.

Ведущим электрокардиографическим признаком типичного ТП являются
“пилообразные” предсердные волны «F» с наибольшей их амплитудой в
отведениях II, III и aVF, а также с отсутствием изолинии между ними в
этих или других отведениях ЭКГ. Важно отметить, что при частом варианте
циркуляции импульсов вокруг трикуспидального клапана – по направлению
«против часовой стрелки», волны F в отведениях II, III avF –
отрицательные (рис.

Рис. 3. Неправильная форма трепетания предсердий (ТП) с частотой
предсердной импульсации (волн F) 250 в минуту и кратностью проведения на
желудочки от 2:1 до 6:1. Частый вариант ТП («против часовой стрелки»).

Рис. 4. Правильная форма типичного трепетания предсердий (ТП) с
частотой предсердной импульсации (волн F) 280 в минуту и проведением на
желудочки 2:1. Редкий вариант ТП («по часовой стрелке»).

К атипичному или «истмус-независимому» ТП относятся все
остальные виды предсердного макро-реэнтри, не включающие в состав цепи
повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса.
Примерами атипичного ТП являются циркуляция электрических импульсов
вокруг митрального клапана, вокруг лёгочных вен или рубцов в
предсердиях.

Рис. 5. Атипичное трепетание предсердий, неправильная форма с
частотой предсердной импульсации FF=300 в минуту и проведением на
желудочки 2:1 и 3:1.

Обозначения: ЧПЭГ – чреспищеводная электрограмма, A – осцилляции предсердий, V – осцилляции желудочков.

Вследствие высокой частоты предсердной импульсации, которая, как
правило, превышает уровень “точки Венкебаха“ АВ-узла, ТП практически
всегда протекает с АВ-блокадой II степени и определённой, нередко
меняющейся кратностью предсердно-желудочкового проведения. При
постоянной кратности АВ-проведения, когда все RR интервалы
приблизительно равны, говорят о правильной форме ТП (рис.4), при непостоянной его кратности (например, чередование АВ-проведения 2:1, 3:1 и 6:1) – о неправильной форме ТП (рис.3).

В зависимости от частоты ритма желудочков выделяют:
нормосистолический вариант ТП (средняя частота в диапазоне от 60 до 100 в
минуту); брадисистолический вариант ТП (частота менее 60 в минуту) и
тахисистолический варианты ТП (частота более 100 в минуту).

           
Трепетание предсердий может иметь пароксизмальное (приступообразное),
непрерывно рецидивирующее и хроническое течение.

По характеру течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП:
впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно
персистирующая и постоянная (хроническая).

Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.

Пароксизмальной ФПименуют повторно возникающую (2 и
более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7
суток от момента начала приступа. К пароксизмальной ФП также относят
ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической
кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.

Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП
длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и
требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий
(обычно, электрической кардиоверсии).

Длительно персистирующей именуют ФП, продолжительностью
более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с
помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная
аблация) и/или хирургического лечения.

Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью
более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не
предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ
от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального
интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.

Обычно установлению постоянной формы предшествует период
рецидивирования пароксизмов. У одного и того же больного с длительным
анамнезом ФП на различных этапах заболевания могут наблюдаться различные
типы течения аритмии, а также иметь место их сочетания. В таких случаях
в диагнозе указывается только та форма ФП, которая послужила поводом
для данной госпитализации или вмешательства.

При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от
частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1)
нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту
(см. рис. 6-А); 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в
минуту (см. рис.6-Б); и 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в
минуту).

 Рис. 6. Фибрилляция предсердий.

 А. – нормосистолический вариант, Б. – тахисистолический вариант.

В зависимости от уровня физической активности, степени эмоционального
напряжения, а также под действием лекарственных препаратов и ряда
других факторов, влияющих на функциональные характеристики АВ-узла,
обычно наблюдаются обратимые переходы из одного варианта ФП в другой.

, ,
Поделиться
Похожие записи