Инфопортал
Назад

Диагностика туберкулеза у детей

Опубликовано: 01.02.2020
0
5

Симптоматика

Как определить туберкулез по первым симптомам, зависит от нескольких факторов. Тут важно учитывать, что признаки туберкулеза появляются в зависимости от вида болезни, схожи с заболеваниями органов дыхания.

Чтобы понять, есть ли у тебя туберкулез, обращают внимание на следующие признаки:

  1. Сильное потоотделение, преимущественно по ночам. Данный симптом появляется одним из первых.
  2. Слабость и утомляемость.
  3. Сухой кашель. На последних стадиях патологии сопровождается выделением кровянистой слизи.
  4. Небольшое повышение температуры. У больных туберкулезом наблюдается субфебрильная лихорадка, при которой температура повышается до 37,5°С.

Кроме того, симптомы зависят от вида туберкулеза:

  1. Туберкулез лимфоузлов. В этом случае появляется головокружение, лихорадка, сильная боль в голове и лимфатических узлах, дополнительно наблюдается быстрое снижение веса. Особенно остро такие симптомы проявляются у людей старше 50 лет.
  2. Туберкулезный бронхоаденит. Симптоматика: затрудненное дыхание, хрипы в грудной клетке. Данная форма болезни характеризуется длительным периодом развития.
  3. Мочеполовой туберкулез. Чаще всего встречается у девушек 20-30 лет. Клинические проявления болезни: сбои в менструальном цикле, проблемы с аппетитом, небольшое повышение температуры, боль в животе. У мужчин главный симптом болезни – боль в яичках.
  4. Диссеминированный туберкулез легких. Основные симптомы: сухой кашель, боль в груди, сильная потливость по ночам, побледнение кожи. На более поздних симптомах могут появиться рвота, приступы тахикардии.
  5. Туберкулез костей и суставов. В этом случае наблюдается мышечная боль, утолщение кожи над пораженными участками, повышение температуры тела.

Список литературы

АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТР – аллерген
туберкулезный рекомбинантный
ВГЛУ – внутригрудные
лимфатические узлы
ВОЗ – всемирная
организация здравоохранения
ДМИ – дополнительные
методы исследования
КТ – компьютерная
томография
МКБ 10 – международная
классификация болезней 10 пересмотра
МБТ – микобактерии
туберкулеза
МБТК – микобактерий
туберкулезных комплекс
МРТ – магниторезонансная
томография
ППД-Л – очищенный
туберкулин Линниковой
ПВА – поствакцинальная
аллергия
ПТК – первичный
туберкулезный комплекс
ГЧЗТ – гиперчувствительность
замедленного типа
ПЦР – полимеразная
цепная реакция
ПМПС – первичная
медико-санитарная помощь
РППТИ – ранний период
первичной туберкулезной инфекции
ТБ – туберкулез
ТВГЛУ – туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов
ТЕ – туберкулиновая
единица
T-SPOT.TB – иммунологический
тест на туберкулезную инфекцию, основанный
на высвобождении Т-лимфоцитами
гамма-интерферона
ХТ — химиотерапия

1. Янченко Е.Н., Греймер
М.С. Туберкулез у детей и подростков.
Руководство для врачей. СПб; Гиппократ;
1999; с. 87 – 97.
2. Всемирная организация
здравоохранения. Руководство по ведению
пациентов с латентной туберкулезной
инфекцией. Женева; 2015.
3. Nuermberger E., Bishai W.R.,
Grosset J.H.

Latent tuberculosis infection.//Seminars in Resp. and
Critic.; Care Med.; 2004; Vol. 25, N 3; P. 317 – 336.
4. Отраслевые и
экономические показатели противотуберкулезной
работы в 2014 – 15 гг. Аналитический обзор
основных показателей и статистические
материалы. Москва, 2016. – 92 с.
5. Аксенова В.А.,
Клевно Н.И.

, Кавтарашвили С.М. Очаг
туберкулезной инфекции и его значение
в развитии туберкулеза у детей//Туберкулез
и болезни легких. – 2011. – N 4. – С. 84.
6. Аксенова В.А.
Туберкулез у детей в России и задачи
фтизиатрической и общей педиатрической
службы по профилактике и раннему
выявлению заболевания/В.А. Аксенова,
Л.А.

Барышникова, Т.А. Севостьянова, Н.И.
Клевно//Туберкулез и болезни легких. –
2014. – N 3 – С. 40 – 46.
7. Руководство по
программному ведению лекарственно-устойчивого
туберкулеза. Всемирная организация
здравоохранения., 2007 г.
8. Руководство по
лечению туберкулеза у детей, для
национальных программ борьбы с
туберкулезом.

Всемирная организация
здравоохранения. 2014 г. 51 с.
9. Старшинова А.А.
Туберкулез у детей из семейного очага
инфекции (диагностика, клиническое
течение и профилактика): Автореф. дис.
… д-ра мед. наук. – СПб., 2013. 46 с.
10. Вилк В.В. Компьютерная
томография в диагностике туберкулеза
у детей/В.В. [и др.

]//Туберкулез и болезни
легких. – 2011. – N 4. – С. 84.
11. Барышникова Л.А.
Особенности туберкулезной инфекции у
детей и подростков в современных условиях
(эпидемиология, клинические проявления,
профилактика). Дисс. … д-ра мед. наук.
М.; 2011; 281 с.
12. Аксенова В.А.,
Барышникова Л.А., Клевно Н.И.

Алгоритм
выявления и дифференциальной диагностики
туберкулеза с использованием аллергена
туберкулезного рекомбинантного (белок
CFP10-ESAT6) в стандартном разведении
(Диаскинтест) в группах риска по
заболеванию//Пульмонология. – 2011. – N 2. –
С. 68 – 74.
13. Перельман М.И.
Фтизиатрия. Национальное руководство.
М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; 512 с.

Приложение

Осмотр пациента

Специалисты знают, как выявить туберкулез на осмотре.

Диагностика туберкулеза у детей

Выявление туберкулеза основывается на следующих отклонениях от нормы:

  • изменение цвета кожи;
  • проблемы с метаболизмом, что выражается похудением, общей слабостью организма, снижением иммунитета;
  • увеличение лимфатических узлов – появление уплотнений, патологических изменений в структуре.

Кроме того, у больных туберкулезом наблюдается неправильное движение легких при совершении вдоха, что также определяют при осмотре.

Клинические
рекомендации “Латентная туберкулезная
инфекция (ЛТИ) у детей”; Клинические
рекомендации “Туберкулез органов
дыхания у детей”, Санитарно-эпидемиологические
правила СП 3.1.2.3114-13 “Профилактика
туберкулеза” (утв. постановлением
Главного государственного санитарного
врача РФ от 22 октября 2013 г. N 60);

Приказ
Минздрава России от 29 декабря 2014 г. N 951
“Об утверждении методических
рекомендаций по совершенствованию
диагностики и лечения туберкулеза
органов дыхания”; Приказ Минздравсоцразвития
России N 855 от 29 октября 2009 г. “О внесении
изменения в приложение N 4 к приказу
Минздрава России от 21 марта 2003 г.

Уровни достоверности
доказательности

Уровень достоверности
Тип данных
1a
Мета-анализы высокого
качества, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых
исследований (РКИ) или РКИ с очень низким
риском систематических ошибок
1b
Качественно
проведенные мета-анализы, РКИ с низким
риском систематических ошибок
2a
Хотя бы одно хорошо
выполненное контролируемое исследование
без рандомизации
2b
Высококачественные
обзоры исследований случай-контроль
или когортных исследований с очень
низким риском эффектов смешивания или
систематических ошибок и средней
вероятностью причинной взаимосвязи
3
Неаналитические
исследования (например, описание случаев,
серий случаев)
4
Мнение экспертов

Оценка уровня
убедительности рекомендаций проводилась
в соответствии с рейтинговой оценкой
(табл. П2).

Таблица П2

Уровни убедительности
рекомендаций

Уровень убедительности
Основание рекомендации
A
Основана на клинических
исследованиях хорошего качества, по
своей тематике непосредственно применимых
к данной специфической рекомендации,
включающих по меньшей мере одно РКИ
B
Основана на результатах
клинических исследований хорошего
дизайна, но без рандомизации
C
Составлена при
отсутствии клинических исследований
хорошего качества, непосредственно
применимых к данной рекомендации
D
Доказательства
уровня 3 или 4

Приложение

Исследование мокроты

Лучевая диагностика туберкулеза имеет важное значение в выявлении патологии. В отличие от других методов исследования она позволит быстро распознать болезнь, определить форму, назначить своевременное лечение.

Для выявления туберкулеза используют следующие лучевые методы ранней диагностики:

  • флюорография (рекомендовано проверяться 1 раз в 2 года);
  • рентгенодиагностика.

Разница между ними – в величине, четкости снимков, их информативности. Флюорография считается менее информативным методом, поскольку с помощью полученных снимков не всегда удается точно определить расположение очага поражения. Более точен рентгенологический способ, который позволяет определить не только расположение, но и форму туберкулеза в зависимости от степени затемнения очагов поражения.

Врачи могут рассказать, как диагностировать туберкулез без Манту. В этом случае сбор и дальнейшее исследование мокроты на наличие палочки Коха – обязательная диагностическая процедура. Чтобы результат не был искажен, необходимо соблюдать последовательность проведения микробиологии:

  1. Всем пациентам проводится забор 2 образцов жидкости.
  2. Для сбора мокроты необходимо использовать одноразовые пластиковые емкости объемом не менее 50 мл.
  3. Первую порцию секрета человек должен собрать и сдать при первичном посещении поликлиники в день обращения. Вторую – собирает самостоятельно на следующее утро.

Важно соблюдать рекомендации специалистов, чтобы произвести правильный забор:

  1. Биологическую жидкость нужно собирать утром до приема пищи. Ночью образуется больше мокроты, что облегчает процесс, повышает информативность проводимого диагностического теста.
  2. Чтобы предотвратить попадание в жидкость бактерий и микроорганизмов, необходимо перед процедурой почистить зубы.
  3. Перед забором материала нельзя принимать противокашлевые лекарственные средства – в результате их воздействия может быть затруднен отток слизи. Если затруднено отхождение мокроты, то врач может прописать муколитики.

Диагностика туберкулеза у детей

Микробиологическая диагностика проводится следующими способами:

  • микроскопия по Цилю-Нильсену;
  • люминесцентный способ;
  • ПЦР;
  • бактериологический посев.

Лабораторная диагностика туберкулеза позволяет обнаружить в мокроте палочку Коха. При обнаружении бактерии хотя бы в 1 из проб результат теста считается положительным.

Ссылки на соответствующие
законы

Федеральный закон
от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации”, Федеральный закон от 29
декабря 2012 г. N 273-ФЗ “Об образовании
в Российской Федерации”; Федеральный
закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ “О
санитарно-эпидемиологическом благополучии
населения”;

Федеральный закон от 18
июня 2001 г. N 77-ФЗ “О предупреждении
распространения туберкулеза в Российской
Федерации”. Порядок и сроки проведения
профилактических медицинских осмотров
населения (граждан Российской Федерации,
иностранных граждан и лиц без гражданства)
в целях выявления туберкулеза определяет
Постановление Правительства Российской
Федерации от 25 декабря 2001 г.

N 892 “О
реализации Федерального закона “О
предупреждении распространения
туберкулеза в Российской Федерации”.
Профилактические
медицинские осмотры населения направлены
на своевременное выявление туберкулеза
и проводятся в массовом, групповом (по
эпидемическим показаниям) и индивидуальном
порядке в лечебно-профилактических
учреждениях по месту жительства, работы,
службы, учебы.

Проба Манту

Диагностика туберкулеза у детей

Среди основных методов диагностики туберкулеза у детей выделяют кожную аллергическую пробу Манту. Она заключается в введении под кожу туберкулина – это смесь антигенов туберкулезной палочки. Спустя 3 дня после процедуры врач проводит замер результатов.

Проверка на туберкулез данным методом проводится в детском возрасте с 12 месяцев. Полное противопоказание к Манту – выявленная аллергическая реакция на вводимое вещество. Если ребенок заболел простудой, у него обострились хронические патологии, необходимо дождаться полного выздоровления.

Проведенная иммунодиагностика туберкулеза может показать следующие результаты:

  • положительная, если в месте введения туберкулина появляется большая папула размером до 1,6 см;
  • отрицательная – в этом случае кожа будет чистой;
  • сомнительная – при такой реакции уплотнение и покраснение будут небольшими.

Термины и определения

Латентная туберкулезная
инфекция (ЛТИ) – состояние стойкого
иммунного ответа на антигены микобактерий
туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии
клинических проявлений активной формы
туберкулеза. Однако присутствующие в
организме МБТ способны реактивироваться
и вызвать заболевание
Локальный туберкулез
– состояние организма с наличием
клинических и рентгенологических
проявлений поражения органов и систем,
вызванного МБТ.

1. Эпидемиология

1.1. Определение заболевания:
Туберкулез – это
инфекционное, специфическое, хроническое
заболевание, вызываемое микобактериями
туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).
Естественный
резервуар туберкулезной микобактерии
– человек, домашние и дикие животные,
птицы. Основным механизмом передачи
инфекции является аэрогенный
(воздушно-капельный).

Однако возможны
другие пути заражения: контактный,
алиментарный, наиболее редко вертикальный
(от матери к ребенку).
Туберкулез у детей
наиболее часто развивается при первичном
заражении микобактериями туберкулеза
(МБТ). Особое значение при заражении МБТ
детей имеет прямой длительный контакт
с больными туберкулезом родственниками
(родители, бабушки, дедушки, тети, дяди
и т.д.). [1,
2,
3,].

Варианты развития
ситуации после проникновения возбудителя
туберкулеза в организм человека
следующие:
– полная элиминация
(удаление) МБТ из организма;
– развитие первичного
туберкулеза (при быстром росте и
размножении МБТ)
– инфицирование или
“латентная инфекция” (при персистенции
МБТ, находящихся в покоящемся или
“дормантном” состоянии), которое
может либо сохраняться таковым всю
жизнь, либо перейти в клинически
манифестированное заболевание (при
интенсивном размножении МБТ, малоэффективном
иммунитете и т.д.).

С момента внедрения
микобактерий в организм в течение
первого года заболевание развивается
у 5% инфицированных людей, в течение всей
оставшейся жизни туберкулез развивается
еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания
туберкулезом среди инфицированных
составляет 10%. Наличие различных факторов
(таблица 1) может способствовать повышению
риска развития локального туберкулеза.
Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный
риск заболевания туберкулезом на фоне
ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск –
50%.

Факторы риска заболевания
туберкулезом

Факторы риска
заболевания туберкулезом

1.
Эпидемиологический
(специфический)
1.1.
Контакт с больными
туберкулезом людьми:
– тесный семейный
– тесный квартирный
– производственный
(на работе, в школе)
– случайный
1.2.
Контакт с больными
туберкулезом животными

2.
Медико-биологический
(специфический)
2.1.
Отсутствие вакцинации
против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)

3.
Медико-биологический
(неспецифический)
3.1.
Сопутствующие
хронические заболевания:
– инфекции мочевыводящих
путей
– хронический бронхит,
хронические гнойно-воспалительные
заболевания органов дыхания
– сахарный диабет
– анемии
– психоневрологическая
патология
– заболевания,
требующие длительной цитостатической,
иммуносупрессивной (в том числе
генно-инженерными биологическими
препаратами) терапии (более одного
месяца)

3.2.
Иммунодефициты
первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция
Часто болеющие дети

4.Возрастно-половой
(неспецифический)
4.1.
Младший возраст (от
0 до 3 лет)
4.2.
Предпубертатный и
подростковый возраст (от 13 до 17 лет)
.

5.Социальный
(неспецифический)
5.1.
– алкоголизм родителей,
наркомания у родителей
– пребывание родителей
в местах лишения свободы, безработица
родителей
5.2.
– беспризорность
детей и подростков, попадание детей в
детские приюты, детские дома, социальные
центры и т.д., лишение родителей
родительских прав
5.3.
– мигранты, беженцы
и др.

Туберкулез (ТБ)
является одной из наиболее широко
распространенных в мире инфекций. По
данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) треть населения
земного шара инфицировано микобактериями
туберкулеза. Ежегодно заболевают
туберкулезом около 9 млн. человек, умирают
от туберкулеза 1,5 – 2 млн. человек.

Диагностика туберкулеза у детей

1.2. Кодирование по МКБ-10
Результаты
туберкулинодиагностики туберкулеза
R00 – R99
R 76.1 Анормальные
реакции на введение туберкулина
R 76.1.1 – подгруппа А
– “вираж” (первичное инфицирование)
R 76.1.2 – подгруппа Б
– гиперергическая реакция
R 76.1.3 – подгруппа В
– нарастание размера туберкулиновой
реакции
Туберкулез органов
дыхания – А15 – А16

1.3. Классификация

– Латентная туберкулезная
инфекция
В развитии туберкулезной
инфекции принято выделять:
ранний период
первичной туберкулезной инфекции
(РППТИ) – “Вираж” туберкулиновых
реакций – конверсия отрицательных
реакций на внутрикожное введение
туберкулина в положительную, не связанную
с вакцинацией против туберкулеза, или
нарастание реакции на фоне поствакцинальной
аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и
более.
инфицирование МБТ
(когда туберкулиновая проба положительная
более 1 года с момента “виража”.

– Туберкулез
В
основу классификации туберкулеза,
используемой в Российской Федерации,
положены несколько принципов. Это
клинико-рентгенологические и
патоморфологические особенности
туберкулезного процесса (в том числе
локализация и распространенность), его
течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная
отечественная классификация туберкулеза
принята на VII Российском съезде фтизиатров
и закреплена приказом МЗ РФ от 20 марта
2003 г. N 109: “О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в
Российской Федерации”. Классификация
состоит из четырех основных разделов:
клинические формы туберкулеза,
характеристика туберкулезного процесса,
осложнения туберкулеза, остаточные
изменения после излеченного туберкулеза.

У детей выделяют две основные клинические
формы туберкулеза органов дыхания:
– Первичный
туберкулезный комплекс (около 10%);
– Туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов
(75%);
Характеристика
туберкулезного процесса дается по
локализации процесса, по
клинико-рентгенологическим признакам
и по наличию или отсутствию в диагностическом
материале, полученном от больного, МБТ.

1.4. Клинические проявления:
Выявление подозрительных
на активный туберкулез симптомов:
А. Симптомы
воспалительного заболевания органов
дыхания (респираторная симптоматика):
– продолжительный
кашель (более 2 – 3 недель) с выделением
мокроты;
– боли в грудной
клетке;
Б. Интоксикационные
симптомы (более 2 – 3 недель):

Диагностика туберкулеза у детей

– повышение температуры
тела, чаще до субфебрильных цифр;
– слабость;
– повышенная
потливость, особенно ночная потливость;
– потеря веса (более
10% от идеального) и др.
В. Настоятельной
рекомендацией является сбор анамнеза:
– наличие контакта
с больным туберкулезом
– динамика предыдущих
ежегодных реакций на туберкулиновые
пробы
– сведения о вакцинации
(ревакцинации) против туберкулеза
При наличии хотя бы
одного симптома рекомендуется обследование
для полного исключения предположений
о туберкулезе.

Отсутствие клинических
симптомов не исключает заболевания!

Более, чем в 50% случаев
туберкулез у детей протекает бессимптомно,
поэтому основным методом выявления
туберкулезной инфекции (туберкулеза)
у детей является туберкулинодиагностика
(иммунодиагностика), основанная на
выявлении гиперчувствительности
замедленного типа в ответ на присутствие
микобактерий в организме.
Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 2b).

ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА
ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ,
ПОСТУПАЮЩИХ И ОБУЧАЮЩИХСЯ
В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
ОРГАНИЗАЦИЯХ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

дифференциальная
диагностика послепрививочного иммунитета
(БЦЖ) и истинного инфицирования
микобактериями туберкулеза; дифференциальная
диагностика туберкулеза и других
заболеваний.
Рекомендуется в
Российской Федерации проводить массовое
обследование (скрининг) детского
населения на туберкулезную инфекцию
(в том числе при поступлении детей в
образовательные организации – в
соответствии с пп. 1, 2 ч. 2 ст.

Проба Манту

23 Федерального
закона от 29 декабря 2012 N 273-ФЗ “Об
образовании в Российской Федерации”
детские сады и школы являются дошкольными
образовательными организациями и
общеобразовательными организациями
соответственно) ежегодно методом
иммунодиагностики в возрасте 1 года –
17 лет включительно и методом
флюорографического исследования в
возрасте 15 – 17 лет.

В группах высокого
риска заболевания туберкулезом скрининг
рекомендуется проводить два раза в год.
Уровень убедительности
рекомендаций A (уровень достоверности
доказательств – 1a).
Необходимым
предварительным условием медицинского
вмешательства (в том числе внутрикожное
введение препаратов) является дача
информированного добровольного согласия
несовершеннолетнего или его законного
представителя на медицинское вмешательство
(ст. 20 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации”).

2.1. Иммунодиагностика

Внутрикожная проба
Манту с 2 ТЕ ППД-Л – с аллергеном
туберкулезным очищенным жидким в
стандартном разведении (очищенный
туберкулин Линниковой – ППД-Л), биологическая
активность которого измеряется в
туберкулиновых единицах (ТЕ).
Внутрикожная проба
с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
(АТР) в стандартном разведении (белок
CFP10-ESAT6 0,2 мкг), разработанным в России в
2008 г.

, представляющим собой комплекс
рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6,
предназначенным для внутрикожного
введения (препарат Диаскинтест
).
Внутрикожный тест с АТР обладает
максимально высокой чувствительностью
(98 – 100%); максимально высокой специфичностью
(90 – 100%; отсутствием развития положительной
реакции, связанной с БЦЖ вакцинацией;

Этап 1.
Иммунодиагностика
проводится вакцинированным против
туберкулеза детям с 12-месячного возраста
и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную
аллергическую пробу с туберкулином
(пробу Манту) ставят 1 раз в год, независимо
от результатов предыдущих проб до
7-летнего возраста включительно.

Внутрикожную аллергическую пробу с АТР
ставят 1 раз в год, независимо от
результатов предыдущих проб с 8-летнего
и до 17-летнего возраста включительно.
Не вакцинированным против туберкулеза
– 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев,
проводится проба Манту. Дифференцированная
иммунодиагностика в зависимости от
возраста проводится в соответствии с
приказом Минздрава России от 29 декабря
2014 г.

N 951 “Об утверждении методических
рекомендаций по совершенствованию
диагностики и лечения туберкулеза
органов дыхания” (раздел V.
Иммунодиагностика туберкулеза органов
дыхания).
Детям из групп
высокого риска по заболеванию туберкулезом,
не подлежащим диспансерному учету у
фтизиатра: больные сахарным диабетом,
язвенной болезнью;

больные с хроническими
неспецифическими гнойно-воспалительными
заболеваниями бронхолегочной системы
и почек; больные ВИЧ-инфекцией; больные,
длительно получающие иммуносупрессивную
терапию (цитостатики, кортикостероиды,
генно-инженерные биологические препараты
(ГИБП) и др.), проба с АТР проводится 2
раза в год в условиях медицинских
организаций общей лечебной сети.

При
необходимости проводят пробу Манту с
2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная
постановка проб на разных руках.
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b). Не рекомендуется
проведение только пробы с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным (без пробы
Манту) детям в возрасте до 7 лет
включительно.

Проба Манту необходима
для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6 –
7 лет)
Пробу Манту с 2 ТЕ и
пробу с АТР должна проводить по назначению
врача специально подготовленная в
противотуберкулезном диспансере
медицинская сестра, имеющая ежегодно
подтверждаемую справку-допуск к
проведению иммунодиагностики.

История борьбы с туберкулезом

Уровень убедительности
рекомендаций – A (уровень достоверности
доказательств – 1a).
Результат пробы
Манту через 72 часа оценивает врач или
специально подготовленная медсестра,
регистрируя в медицинских документах
наличие инфильтрата или гиперемии.
Реакция считается:
– отрицательной при
полном отсутствии инфильтрата (папулы)
или гиперемии или при наличии только
уколочной реакции (0 – 1 мм);

– сомнительной при
инфильтрате размером 2 – 4 мм или только
гиперемии любого размера без инфильтрата;
– положительной при
наличии инфильтрата диаметром 5 мм и
более.
– слабоположительными
считаются реакции с размером инфильтрата
5 – 9 мм в диаметре, средней интенсивности
– 10 – 14 мм, выраженными – 15 – 16 мм у детей и
подростков и 15 – 20 мм у взрослых.

– гиперергическими
у детей и подростков считаются реакции
с диаметром инфильтрата 17 мм и более, а
также везикуло-некротические реакции,
независимо от размера инфильтрата и/или
лимфангит.
Усиливающейся
реакцией на туберкулин считают увеличение
инфильтрата на 6 мм и более по сравнению
с предыдущей реакцией.

Результат пробы с
АТР через 72 часа оценивает врач или
специально подготовленная медсестра,
регистрируя в медицинских документах
наличие инфильтрата или гиперемии.
Реакция считается:
– отрицательной –
при полном отсутствии инфильтрата и
гиперемии или при наличии “уколочной
реакции” до 2 – 3 мм (возможно в виде
“синячка”);

– сомнительной – при
наличии гиперемии любого размера без
инфильтрата;
– положительной –
при наличии инфильтрата (папулы) любого
размера.
Положительные
реакции подразделяют на:
– слабо выраженные
– при наличии инфильтрата размером до
5 мм.
– умеренно выраженные
– при размере инфильтрата 5 – 9 мм;

– с впервые выявленной
положительной реакцией на туберкулин
(папула 5 мм и более), не связанной с
предыдущей иммунизацией против
туберкулеза;
– с длительно
сохраняющейся (4 года) реакцией на
туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более);
– с нарастанием
чувствительности к туберкулину у
туберкулиноположительных детей –
увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

– с увеличением
реакции на туберкулин менее чем на 6 мм,
но с образованием инфильтрата размером
12 мм и более;
– с гиперергической
реакцией на туберкулин – инфильтрат 17
мм и более, везикуло-некротические
реакции и/или лимфангит;
– с сомнительными и
положительными реакциями на АТР.
Противопоказания
к проведению внутрикожных проб:

Реакция на пробу манту

Этап 2.
Всем детям с
положительной реакцией на пробу Манту
с 2 ТЕ (за исключением положительной
реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ)
необходимо провести пробу с АТР [11;
12].
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b).
Пробу с АТР можно
провести в условиях как противотуберкулезного
учреждения, так и в условиях любой
медицинской организации при наличии
препарата и подготовленной медицинской
сестры.

Этап 3.

Детям, направленным
к фтизиатру, рекомендуется проведение
дополнительных методов обследования:
общие анализы крови и мочи, лучевые
методы обследования (обзорный снимок
грудной клетки). При наличии очаговых
поражений (лимфадениты, оститы, хронический
отит, длительно незаживающие свищи и
язвы и др.

), синдрома респираторных
жалоб, изменений, выявленных лучевыми
методами и в общем анализе мочи,
рекомендуется проведение микробиологических
методов исследования биологического
материала из очага поражения (мокрота,
моча, отделяемое свищей и др.).
Уровень убедительности
рекомендаций – A (уровень достоверности
доказательств – 1a).

Обнаружение возбудителя
заболевания является наиболее достоверным
диагностическим критерием туберкулеза
[2,
3,
13].
Положительный
результат на пробу с АТР предполагает
наличие в организме пациента популяции
активно метаболизирующих МБТ, что может
привести к заболеванию. В этой связи
рекомендуется всем пациентам с
положительными результатами на пробу
с АТР компьютерная томография (КТ)
органов грудной клетки для подтверждения
или исключения туберкулеза органов
дыхания (внутригрудных лимфатических
узлов, легких) [9;
10].

Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2a).
В заключении по
результатам проведенного КТ-исследования
указывается:
наличие кальцинированных
лимфатических узлов и их точная
локализация в средостении или корнях
легкого;
наличие увеличенных
лимфатических узлов и их точная
локализация;

Альтернатива манту

характеристика увеличенных
лимфатических узлов: размеры, количество,
контуры, слияние в конгломераты, состояние
жировой клетчатки средостения, состояние
прилежащей легочной ткани;
состояние трахеи и
бронхов;
другие возможные
изменения в легких, средостении и в
корнях легких;
отсутствие каких
либо патологических изменений.

По результатам
обследования врач фтизиатр выдает
медицинское заключение об отсутствии
заболевания и при наличии положительных
иммунологических проб (Манту, с АТР)
определяет состояние как инфицирование
МБТ.
При обнаружении во
время обследования признаков, указывающих
на возможное заболевание туберкулезом,
в целях постановки окончательного
диагноза пациент направляется в
специализированное учреждение (стационар)
по профилю “фтизиатрия” (3.3 СП
3.1.2.3114-13) для дообследования.

Анализ крови

Нередко обследование на туберкулез включает в себя сдачу анализа крови. Максимально результативными методами являются:

  1. Квантифероновый тест. Один из новых способов, который считают хорошей альтернативой Манту и диаскинтесту. В основе лежит исследование венозной крови на специфические интерфероны, которые образуются в крови только при наличии патогенных штаммов микобактерий. Главное преимущество – в отсутствии ложноположительной реакции. Недостаток данного способа – невозможность отличить латентный туберкулез от туберкулеза в активной форме.
  2. ПЦР. Считается самым точным видом исследования. Кроме фрагментов ДНК палочки Коха можно с помощью данного метода узнать расположение воспалительного процесса в организме.
  3. Серологическое исследование. Выявляет специфические антитела, которые образуются в организме как ответ на появление инфекции. Если в анализе обнаружены противотуберкулезные антитела, это указывает на туберкулезную инфекцию. Правда, даже отрицательная реакция не может указать на отсутствие палочки Коха, поскольку на начальной стадии болезни иммунитет может не вырабатывать антитела.

Важно, чтобы результаты анализов крови рассматривались врачом только вкупе с остальными клиническими симптомами и данными других исследований для подтверждения окончательного диагноза.

Чтобы результат не был испорчен, узнайте, как правильно сдают кровь на анализ:

  • за 8-10 часов до анализа нельзя есть, пить можно максимум за 1 час до исследования, минимум за 7 дней нужно исключить прием алкогольных напитков;
  • детям при сдаче анализа следует на 1-2 суток отказаться от приема сладкого;
  • в день взятия биологического материала нельзя принимать антибиотики, другие сильные лекарственные препараты.

Туберкулез почек занимает второе по распространенности место после легочной формы патологии. Чаще всего встречается у тех, кто уже имеет запущенную форму болезни. В таком случае лабораторная диагностика туберкулеза является одним из наиболее эффективных тестов. Кроме того, данная форма патологии не имеет специфических симптомов. Поэтому рекомендовано дополнительно сдать анализ, если человек долго лечится, но не может избавиться от:

  • цистита;
  • простатита;
  • мочекаменной болезни;
  • пиелонефрита.

Нужно понимать, что от качества сбора материала зависит и точность результата. Действуют следующим образом:

  • собирают биологическую жидкость сразу после пробуждения;
  • для сбора используют чистую пластиковую емкость объемом до 100 мл;
  • перед сдачей проводят гигиенические процедуры, при этом нельзя использовать мыло, иные моющие средства;
  • собранную мочу привозят в лабораторию спустя максимум 2 часа после сбора.

Модели пациента

1. Скрининг на
туберкулез проведен, ребенок не нуждается
в направлении к врачу-фтизиатру.
Заключение педиатра:
Здоров.
2. Скрининг на
туберкулез проведен, ребенок нуждается
в направлении к врачу фтизиатру.
Обследование у фтизиатра не выявило
данных за инфицирование МБТ и за
туберкулез.
Заключение фтизиатра:
Здоров.
3.

Скрининг на
туберкулез проведен, ребенок нуждается
в направлении к врачу-фтизиатру.
Обследование у фтизиатра не выявило
данных за туберкулез.
Заключение фтизиатра:
Инфицирование микобактериями туберкулеза.
Здоров.
4. Скрининг на
туберкулез проведен, ребенок нуждается
в направлении к врачу-фтизиатру.

Обследование у фтизиатра выявило данные
за туберкулез.
Заключение фтизиатра:
Туберкулез. Рекомендовано проведение
основного курса противотуберкулезной
химиотерапии.
5. Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные
методы обследования, результаты
отрицательные.

Заключение фтизиатра:
Здоров.
6. Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные
методы обследования, результаты
положительные. Обследование у фтизиатра
не выявило данных за туберкулез.
Заключение фтизиатра:
Инфицирование микобактериями туберкулеза.
Здоров.

Проведение профилактического
противотуберкулезного лечения.
7. Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Проведены альтернативные
методы обследования, результаты
положительные. Обследование у фтизиатра
выявило данные за туберкулез.
Заключение фтизиатра:
Туберкулез.

Рекомендовано проведение
основного курса противотуберкулезной
химиотерапии.
8. Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Проведены лучевые
методы исследования грудной клетки.
Данных за туберкулез нет.
Заключение фтизиатра:
Данных за туберкулез органов дыхания
не выявлено.
9.

Туберкулез у детей

Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Отказ от любых методов
обследования ребенка. Предоставлены
результаты флюорографического
обследования окружения ребенка.
Заключение фтизиатра:
Данных за туберкулез в окружении ребенка
не выявлено. Рекомендовано обследование
ребенка.
10.

Отказ от скрининга
на туберкулез. Ребенок направляется к
врачу-фтизиатру. Отказ от любых методов
обследования ребенка. Не предоставлены
результаты флюорографического
обследования окружения ребенка.
Заключение фтизиатра:
Исключить заболевание туберкулезом не
представляется возможным. Рекомендовано
обследование ребенка.

Графическое представление
(схема) диагностики ЛТИ
и ведения пациента с
ЛТИ

┌─────────────────┐
│ Массовая

│иммунодиагностика│
└───────┬─────────┘ 


/
____________
Да
/ Нет
/
Реакция
┌──────────
изменена? /────────────┐
/
____________/ /
┌──────────────┐
┌───────────────┐
│ Направляется
│ │Не направляется│

│ к
фтизиатру │ │ к фтизиатру

└──────┬───────┘
└───────────────┘

/
_____________
Да
/ Признаки Нет
/
туберкулеза
┌─────
есть? /─────────┐
│ _____________/

│ │
/
/
┌─────────────────┐
┌───────────────────────┐
│ Госпитализация,
│ │ Определение показаний │
│ лечение
│ │ к превентивной │
│ туберкулеза
│ │ химиотерапии │
└─────────────────┘
└─────────┬─────────────┘

/
__________________
Да
/ Показания Нет
/
к превентивной
┌────────
химиотерапии есть?

Диагностика туберкулеза у детей

/─────┐
│ __________________/

│ │
/
/
┌──────────────┐
┌───────────────────┐
│ Проводится
│ │ Динамическое │
│ превентивная
│ │ наблюдение │
│ химиотерапия
│ │ у врача-фтизиатра │
└──────┬───────┘
└───────────────────┘
│                                                                                      │
/                                                                                      /
┌───────────────────────────────┐
┌───────────────────┐
│ Клинический,
иммунологический │ │Образовательную

│ мониторинг
│ │организацию │
└───────────────────────────────┘
│посещать
может │
└───────────────────┘

Лечение туберкулеза у детей

Главные принципы лечения туберкулезной болезни у детей и подростков такие же, как у взрослых. Несколько препаратов используются для относительно быстрого воздействия и предотвращения появления вторичной лекарственной устойчивости во время терапии. Выбор режима зависит от степени заболеваемости туберкулезом, индивидуальных особенностей пациента и вероятности устойчивости к лекарствам.

Стандартная терапия легочного туберкулеза и поражения внутригрудных лимфоузлов у детей представляет собой 6-ти месячный курс Изониазида и Рифампицина, дополненный в 1-й и 2-й месяц лечения Пиразинамидом и Этамбутолом.

Несколько клинических испытаний показали, что этот режим дает большой шанс на успех, приближающийся к 100%, с частотой клинически значимых побочных реакций {amp}lt;2%.

Девятимесячная схема только Изониазида и Рифампина также является высокоэффективной для лекарственно-восприимчивого туберкулеза, но продолжительность лечения и относительная недостаточность защиты от возможной начальной лекарственной резистентности привели к использованию более коротких схем с дополнительными лекарствами.

Большинство экспертов рекомендуют прямое наблюдение за всем курсом лечения. Это означает, что медицинский работник присутствует физически, когда лекарства вводят пациентам.

Внелегочный туберкулез обычно вызывается малым числом микобактерий. В общем, лечение большинства форм внелегочного туберкулеза у детей такое же, как и при туберкулезе легких. Исключения — костный и суставный, диссеминированный и туберкулез ЦНС. Эти инфекции лечатся 9 — 12 месяцев. Часто необходимо хирургическое вмешательство при поражении костей и суставов и вентрикулоперитонеальное шунтирование (нейрохирургическая процедура) при болезни ЦНС. Также назначаются кортикостероиды.

Кортикостероиды полезны при лечении некоторых детей с туберкулезной болезнью. Они применяются, когда воспалительная реакция пациента вносит значительный вклад в повреждение ткани или нарушение функции органа.

Имеются обоснованные доказательства того, что кортикостероиды снижают смертность и долгосрочные неврологические осложнения у отдельных пациентов с туберкулезным менингитом, уменьшая васкулит, воспаление и, в конечном счете, внутричерепное давление.

Снижение внутричерепного давления ограничивает повреждение тканей и способствует распространению противотуберкулезных препаратов через гематоэнцефалический барьер и мозговые оболочки. Короткие курсы кортикостероидов также бывают эффективны для детей с эндобронхиальным туберкулезом, который вызывает респираторный дистресс-синдром, локализованную эмфизему или сегментные поражения легких.

Цель лечебных
мероприятий при ЛТИ – вторичная
профилактика заболевания туберкулезом.
Тесты на высвобождение ИФН-

и проба с аллергеном туберкулезным
рекомбинантным имеют гораздо более
высокое прогностическое значение: лица
с положительными результатами заболевают
в течение двух последующих лет значительно
чаще, чем туберкулиноположительные.

Это является аргументом для первоочередного
проведения у лиц с положительными
результатами этих проб превентивного
противотуберкулезного лечения.
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b).
Проведение превентивной
химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития
туберкулеза в дальнейшем в 5 – 7 раз [1,
3].

Показания к
превентивной химиотерапии:
– положительные
реакции на аллерген туберкулезный
рекомбинантный;
– положительные
реакции на тесты in vitro, основанные на
высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-
;
– наличие контакта
с больными туберкулезом;
– высокий риск
развития туберкулеза (ВИЧ-инфекция,
лечение препаратами, вызывающими
иммуносупрессию и др.).

– туберкулезного
санатория, специализированного детского
сада;
– стационара
круглосуточного пребывания (детское
отделение);
– стационара дневного
пребывания;
– амбулаторных (при
изоляции источника заражения и проведении
заключительной дезинфекции) с привлечением
медицинской организации общей лечебной
сети (близость от места проживания,
фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).

– Рекомендуется
назначение противотуберкулезных
препаратов I ряда длительностью от 3 до
6 месяцев (превентивная химиотерапия)
– Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2a).
Примечание: подробно
превентивное лечение расписано в
клинических рекомендациях по диагностике
и лечению латентной туберкулезной
инфекции у детей (2016 г.)

Лечение туберкулеза
Лечение детей больных
туберкулезом должно быть комплексным.
Химиотерапия – основной метод лечения
туберкулеза. Химиотерапия в фазе
интенсивной терапии проводится в
условиях стационара (круглосуточного
пребывания или дневного).
Примечание: подробно
лечение больных туберкулезом детей см.
в типических рекомендациях “Туберкулез
органов дыхания у детей” (2017 г.)

Диаскинтест

Современный метод обнаружения палочки Коха. Является кожной аллергической пробой наравне с Манту, но более специфичен. В дозе вводимого вещества содержатся антигены вирулентных туберкулезных палочек, за счет чего данный диагностический тест используется для оценки активности болезни.

Рекомендовано применять альтернативный метод выявления, если недавно ребенку или взрослому была введена вакцина. В большинстве случаев проба Манту может показать ложноположительный результат, зато вещество, вводимое при диаскинтесте, на вакцинацию не отреагирует.

Профилактика

Профилактика.

С целью профилактики
туберкулеза у детей рекомендуется
проведение комплекса мероприятий,
способствующих предупреждению
инфицирования МБТ и возникновению новых
случаев туберкулеза.
– Наиболее эффективным
мероприятием является предупреждение
контакта с больным активной формой
туберкулеза. [1
– 4].

– Вакцинация против
туберкулеза в соответствии с Национальным
календарем профилактических прививок.
Противотуберкулезная вакцинация
обеспечивает предупреждение тяжелых
распространенных форм заболевания у
детей, снижая риск летальных исходов
[1
– 5,
13].
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b).

Рекомендуется
диспансерное наблюдение лиц с ЛТИ
врачом-фтизиатром в VI группе диспансерного
учета (ГДУ).
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b).
Длительность
диспансерного наблюдения рекомендуется
определять в зависимости от наличия
факторов риска и динамики иммунологических
тестов на фоне профилактических
мероприятий.

Обычно ребенок с ЛТИ
наблюдается у фтизиатра в течение одного
года, но срок наблюдения может быть
продлен до 24 месяцев. На фоне превентивной
химиотерапии рекомендуется проведение
мониторинга клинического (общий анализ
крови и мочи, анализ крови на АЛТ 1 раз
в месяц, консультация окулиста при
приеме этамбутола 1 раз в месяц) и
иммунологического (по окончании лечения
и снятия с учета проводятся иммунологические
кожные пробы).

Если чувствительность к
тестам сохраняется на прежнем уровне
или нарастает, рекомендуется повторить
рентгенологическое обследование (КТ
органов грудной клетки по решению
врачебной комиссии) через 6 месяцев и
перед снятием с учета.
Уровень убедительности
рекомендаций B (уровень достоверности
доказательств – 2b). Основным критерием
эффективности диспансерного наблюдения
является отсутствие заболевания
туберкулезом в дальнейшем [1
– 4].

Наивысшим приоритетом любой компании борьбы с туберкулезом должен быть поиск мер, которые прерывают передачу инфекции между людьми при близких контактах. Все дети и взрослые с симптомами, указывающими на наличие туберкулеза, и те, которые находятся в плотном контакте со взрослым с подозрением на туберкулез легких, должны быть как можно быстрее обследованы.

Пункционная биопсия легкого

Для выявления туберкулеза нередко назначают биопсию легкого. Данная проверка на туберкулез у взрослых подразумевает забор фрагмента легочной ткани, после чего его применяют в качестве биологического материала для исследования.

Данный метод считается самым информативным, позволяющим точно подтвердить или опровергнуть поставленный диагноз. Однако выявление туберкулеза этим способом – процедура сложная, которая проводится под анестезией.

Важно учитывать и противопоказания, к которым относят:

  • повышение давление;
  • гемофилию;
  • сердечную недостаточность;
  • наличие кислотных аномалий в сосудах.

Дифференциальная диагностика

Необходимо знать и то, как распознать туберкулез и отличить его от других патологий со схожей симптоматикой, поскольку существует немало похожих заболеваний. Для этого проводится дифференциальная диагностика туберкулеза легких. Мероприятия важны, т.к. поверхностная симптоматика может быть характерна для многих патологий.

Кроме того, данный вид диагностики при туберкулезе позволит точно определить его вид, от чего будет зависеть дальнейшее лечение.

ДИФ проводится в несколько этапов:

  1. Определение симптомов, которые характерны для данной патологии. Для этого проводится осмотр пациента, изучаются его жалобы.
  2. Назначение проверенных необходимых методик и исследований – инструментальных, лабораторных методов. Это позволит подтвердить или опровергнуть наличие палочки Коха в организме.
  3. Составление списка патологий, которые сопровождаются аналогичными симптомами.
  4. Определение наличие признаков, которые наиболее характерны для туберкулеза, при необходимости – назначение дополнительных анализов.
  5. Сужение списка возможных заболеваний путем поиска дополнительных характерных симптомов. Назначаются исследования и тесты до момента точной установки диагноза.
  6. Сбор результатов проведенных тестов и анализов, установление основного заболевания.

На последнем этапе назначаются дополнительные исследования, что поможет врачу установить форму туберкулеза. После диагностирования начинается необходимое лечение.

АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОВ

1. Алгоритм диагностики
туберкулезной инфекции у детей

Включает несколько
этапов диагностического поиска.

1.1. Отбор лиц с риском
развития локального туберкулеза в
учреждениях первичной медико-санитарной
помощи (ПМСП)
Лица с положительными
результатами на иммунологические тесты
отбираются при массовом обследовании
детского и подросткового населения
(скрининг). Проводится в условиях ПМСП.
С этой целью в России
проводится ежегодный скрининг на
туберкулез детского населения при
помощи внутрикожной пробы с аллергеном
туберкулезным очищенным в стандартном
разведении (проба Манту с 2 ТЕ) – массовая
туберкулинодиагностика.

С 8 летнего возраста
рекомендована проба с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест)
и по показаниям – детям до 7 лет (при
инфицировании МБТ).
Лица с положительным
результатом на пробу Диаскинтест, с
симптомами, похожими на туберкулез
(кашель более 3 недель, субфебрильная
температура более 2 недель), направляются
на консультацию фтизиатра.

https://www.youtube.com/watch?v=g89X_Hj2yP8

Приложение

, ,
Поделиться
Похожие записи