Инфопортал
Назад

Афс синдром и беременность

Опубликовано: 01.02.2020
0
2

Что это за болезнь

Антифосфолипидный синдром, или АФС – это патология, которая характеризуется повторяющимися тромбозами венозного, артериального, микроциркуляторного русла, патологией беременности с потерей плода и синтезом антифосфолипидных антител (афла): кардиолипиновых антител (аКЛ) и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или антител к бета2-гликопротеин Ⅰ. АФС – вариант часто приобретенной тромбофилии.

Код по МКБ 10 пересмотра – Д68.8.

Основой патогенеза антифосфолипидного синдрома является атака антителами мембран клеток. Чаще всего антифосфолипидный синдром развивается у женщин – в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Манифестация синдрома происходит возникновением тромбозов, невынашиванием беременности. Часто до развития гестации женщины не подозревали о наличии этой патологии и присутствии антител в крови.

Диагностика

Афс синдром и беременность

Диагностика данного заболевания основывается на результатах клинических и лабораторных анализов. К клиническим критериям можно отнести следующее:

  • тромбоз, который подтвержден с помощью гистологического исследования или допплера;
  • аномалии беременности, которые характеризуются смертью нормального плода на раннем сроке гестации, ранние роды, наличии выкидышей (больше двух подряд).

Лабораторные критерии заключаются в определении количественного и качественного содержания антифосфолипидных антител.

Диагноз «АФС» ставиться пациенту при наличии у него минимум одного клинического и лабораторного критерия, которые наблюдаются не менее 3 месяцев без перерыва. Их этого следует, что данный диагноз поставить после однократной сдачи анализов невозможно.

Классификация

Существует несколько вариантов антифосфолипидного синдрома. Основная классификация их такова:

  1. Первичный – связан с наследственными дефектами гемостаза.
  2. Вторичный АФС возник на фоне аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), васкулитов, органоспецифичных патологий (сахарный диабет, болезни Крона), онкологических процессов, лекарственного воздействия, инфекций (ВИЧ, сифилис, малярия), при конечной стадии почечной недостаточности.
  3. Другие варианты АФС:
  • серонегативный
  • катастрофический
  • другие микроангиопатические синдромы (ДВС-синдром, HELLP).

Лечение

Терапия антифосфолипидного синдрома направлена на предотвращения появления новых эпизодов и купировании основных симптомов уже произошедшим. Для того, чтобы купировать эпизод используют лекарственные средства группы антикоагулянтов, к которым относят:

  • Клексан;
  • Варфарин;
  • Гепарин;
  • Фраксипарин.

После снятия острых проявлений, доктор рекомендует пациенту прибегнуть к профилактике тромбоза с использованием Аспирина в низкой дозе или Варфарина. Кроме этого, назначаются дополнительные лекарственные средства, которые помогают улучшить функционирование органов и всего организма в целом.

Лечением АФС занимаются многие специалисты: ревматологи, гематологи, акушеры и гинекологи, кардиологи, кардиохирурги и прочие.

Афс синдром и беременность

Пациенты, которые не имеют лабораторно выраженных признаков или клинических симптомов, не нуждаются в постоянном лабораторном контроле и непрерывной антикоагулянтной терапии. В этой группе пациентов проводят стандартную профилактику венозных тромбозов.

Вторая группа

У пациентов с высоким титром волчаночного антикоагулянта и/или антифосфолипидных антител более 10 МЕ/мл без тромбоза требуется назначение специфической профилактики – Аспирин в дозировке 75-100 мг один раз в день.

Третья группа

У этих людей результаты анализов на антитела отрицательны, но имеется подтвержденные случаи тромбоза и высокий риск их образования. У этих больных проводится лечение антикоагулянтами низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах. Сразу после постановки диагноза используют:

  • Дальтепарин 100 МЕ/кг 2 раза в сутки;
  • Надропарин 86 МЕ/кг или 0,1 мл на 10 кг 2 раза в день подкожно;
  • Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в день подкожно;
  • Со второго дня назначают Варфарин с 5 мг в сутки.

У пациентов этой группы проводят гепаринотерапию не менее 3 месяцев. В начале терапии выполняют контроль МНО каждые 4-5 дня для поддержания целевого значения в 2,0-3,0.

Четвертая группа

В эту группу входят люди, у которых тромбозы происходят на фоне повышенных титров волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидного антитела. У этой категории больных назначается Варфарин и низкие доза (75-100 мг) Ацетилсалициловой кислоты. Пациенты с высоким уровнем риска должны получать пожизненно антикоагулянтную терапию.

Причины невынашивания беременности

патогенез

Патогенез развития акушерской патологии при АФС.

Доказано влияние АФС в развитии таких осложнений беременности:

  • бесплодие неясного генеза;
  • ранние преэмбриональные потери;
  • неудачные ЭКО;
  • выкидыши на разных сроках;
  • внутриутробная гибель плода;
  • послеродовая гибель плода;
  • синдром задержки развития плода;
  • преэклампсия и эклампсия;
  • тромбозы во время беременности и после родов;
  • пороки развития плода.

В послеродовом периоде у ребенка также возникают последствия антифосфолипидного синдрома: тромбозы, нейроциркуляторные расстройства с формированием аутизма в будущем. 20% детей, рожденных от матерей с АФС, в крови присутствуют антифосфолипидные антитела без симптомов, что говорит о внутриутробной передаче аФЛ.

Патогенетической основой развития всех проявлений АФС при беременности является плацентарная децидуальная васкулопатия, что вызывается недостатком продукции простагландина, тромбозами плаценты и нарушением механизма имплантации. Все эти механизмы препятствуют беременности.

Ведение беременных с АФС

 proyavlenie-AFS-sindroma.jpg

Пациентки, которые страдают от антифосфолипидного синдрома должны пройти обследование перед тем, как захотят выносить ребенка. Это позволит обеспечить максимально оптимальные условия и привести к минимуму риск того, что беременность перервется на ранних сроках. После удачного процесса оплодотворения, доктор обязан следить за беременной и рекомендовать ей лекарственные средства, которые уменьшают формирование тромбов, что позволяет выносить плод и родить полноценного, здорового ребенка.

Первым делом, пациентка сдает кровь для определения показателей ее свертываемости, наличия антифосфолипидных антител и уровня волчаночного антикоагулянта. Также важно провести терапевтические мероприятия по избавлению от очагов инфекции, которая имеет хронический характер.

Следующим этапов является назначение лекарственных препаратов таких фармакологических групп:

  • низкомолекулярные гепарины, к которым относится Клексан, Фленокс, Фраксипарин;
  • антиагреганты (аспирин в дозе 75 мг, Клопидогрель, Зилт, Плавикс);
  • прогестерон в микронизированной дозе вагинально (утрожестан, лютеина);
  • Витамин РР в дозе от 4 до 6 мг в сутки (фолиевая кислота);
  • Магне В6, Магвит;
  • Лекарства на основе Омега – 3 жирных кислот (Биомакс).

Лекарственные средства на основе гепарина, аспирина и клопидогреля должны назначаться только лечащим врачом и их дозировка зависит от результатов анализа. Принимают таблетки до тех пор, пока показатели крови не придут в норму.

Курс лечения составляет не менее нескольких месяцев и только после этого проводят контрольную оценку концентрации волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител. В случае отсутствия положи*тельной динамики необходимо провести несколько процедур плазмафареза.

После приведения показателей свертываемости крови, кровотока в артериях матки в норму можно приступать работе над наступлением беременности. В это период женщина не перестает принимать вышеперечисленные лекарственные средства, что поможет предотвратить формирование атипичной плаценты и фетоплацентарной недостаточности.

После удачного оплодотворения и подтверждения беременности доктор может выбрать определенную тактику, которая основывается на показателях крови и осложнениях, произошедших во время предыдущих беременностей. Золотое правило ведение таких пациенток – это использование низкомолекулярного гепарина и аспирина.

Препараты на основе дексаметазона и метилпреднизолона не используют по причине низкого лечебного дефекта и высокого риска осложнений не только для женщины, но и для плода. Единственная ситуация, когда нужно назначить гормоны глюкокортикоидного ряда – это аутоиммунное заболевание, которое нужно регулярно подавлять.

Тактика лечения

Стоит отметить, что Минздрав рекомендует следующие тактики ведения беременных женщин с наличием АФС:

  1. АФС синдром присутствует, но тромбоза и ранних выкидышей ранее не выявлено. В данной ситуации женщина принимает только аспирин в дозе 75 мг один раз в сутки.
  2. АФС синдром при отсутствии тромбозов, но наличии выкидышей в период до 12 недель, гибели плода внутри утробы матери. В данном случае рекомендовано принимать всю беременность Аспирин в малой дозе, Клексан, Фраксипарин или Фрагмин по специально разработанной схеме.
  3. АФС с тромбозами и выкидышами на разных сроках. Ситуация требует более серьезного подхода. Используется следующий комплекс: аспирин по 75 мг с низкомолекулярным гепарином подкожно, при этом доза Клексана составляет 10-14 тыс единиц в сутки, а Фраксипарина и Фрагмина 7,5-10 тыс через каждые 8 часов.

Вести такую пациентку должен опытный специалист, проводя регулярный контроль плода и маточно- плацентарного кровотока. Доза также может корректироваться, что зависит от полученных результатов анализов. Данный вид лечения является обязательным для женщин с диагнозом «АФС». Кроме этого при необходимости доктор может назначить и другие лекарственные препараты, которые могут понадобиться.

Чаще всего это могут быть Курантил (дипиридамол) или препараты на основе железа.Пациентки, которые в период вынашивания плода регулярно принимают Клексан и аспирин, должны проходить лечение м использованием иммуноглобулина в дозе 0,4 мг на каждый килограмм веса. Вводят препарат первые 5 дней каждого месяца аж до момента родов.

Только на 37 неделе можно прекратить использование лекарств на основе аспирина, а вот низкомолекулярные гепарины вводятся аж до родов (в случае их физиологического течения).

В случае, когда родоразрешение будет проводится путем Кесарева сечения, то за 10 дней отменяют ацетилсалициловую кислоту, а аз сутки гепарины. Когда гепарин вводился до начала родов, то проведение эпидурального обезболивания строго воспрещено.

После родов терапия продолжается еще до 45 дней, при этом ближайший прием таблетки или введение укола происходит уже через 12 часов. Дополнительно женщине рекомендуется как можно быстрее начинать двигаться, одевать компрессионное белье или бинтовать ноги эластичными бинтами.

Когда проходит 6 недель после родов и регулярного приема препаратов, женщина переводится для дальнейшего наблюдения врача-ревматолога, который и является специалистом по вопросу АФС. Данный специалист проводит отмену аспирина и низкомолекулярных гепаринов и заменяет их на лекарственные средства, которые нужны для максимально комфортной жизни женщины.

Некоторые специалисты рекомендуют пациенткам с диагнозом «АФС» во время вынашивания плода принимать Вобэнзим, Флогензим и Вессел-дуо. Стоит отметить, что нет доказательной информации о безопасности и эффективности данных лекарственных средств в этот важный период.

Критерии диагноза

Выделяют критерии, по которым устанавливается диагноз «Антифосфолипидный синдром». Среди клинических критериев выделены следующие:

  1. Сосудистый тромбоз любой локализации: как венозный, так и артериальный, подтвержденный визуальными методами исследования. При использовании гистологического исследования в биоптатах должны отсутствовать признаки воспаления сосудистой стенки.
  2. Осложнения беременности:
  • один или более эпизод гибели нормально развивающегося плода после 10 недель гестации или
  • один или больше эпизодов преждевременных родов до 34 нед из-за значительной преэклампсии, эклампсии, плацентарной недостаточности или
  • три или больше случаев подряд спонтанных абортов в сроке менее 10 недель, при отсутствии патологий анатомии матки, генетических мутаций, половых инфекций.

патогенез

Лабораторные критерии таковы:

  1. В крови выявлены антитела к кардиолипину иммуноглобулины классов G и M в средних и высоких титрах, по крайней мере, 2 раза за 12 месяцев.
  2. Антитела к b2-гликопротеину I классов G и/или M в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза за год.
  3. Определен волчаночный антикоагулянт ВА в плазме в 2 более лабораторных исследованиях в промежутке хотя бы 12 месяцев. Заподозрить наличие ВА в крови можно при увеличении АЧТВ в коагулограмме в 2 и более раза.

Высокопозитивным считается анализ на антитела – 60 МЕ/мл, среднепозитивный ответ – 20-60 МЕ/мл, низкопозитивный – менее 20 МЕ/мл.

Для постановки диагноза «Антифосфолипидный синдром» необходимо присутствие одного клинического и одного лабораторного критерия.

Диагноз антифосфолитического синдрома считается достоверным при сочетании хотя бы одного клинического и, по меньшей мере, одного лабораторного признаков. К клиническим критериям относится сосудистый тромбоз. Ревматологи учитывают наличие в прошлом одного и более эпизодов тромбоза (венозного, артериального, тромбоза мелких сосудов).

  • 1 и более случаев внутриутробной гибели плода после десяти недель беременности;
  • 1 и более случаев преждевременных родов до 34 недель беременности из-за выраженной плацентарной недостаточности, преэклампсии или эклампсии;
  • 3 и более последовательных случая самопроизвольных абортов до десятой недели беременности, если отсутствуют анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские и отцовские хромосомные нарушения.

К лабораторным критериям антифосфолитического синдрома относится наличие антитела к кардиолипину класса IgG и IgM, которые определяются с помощью стандартизированного иммуноферментного метода, и наличие волчаночного антикоагулянта, определяемого стандартизированным методом. Положительные результаты лабораторных тестов должны быть зарегистрированы не менее двух раз с интервалом 6 недель.

Исходя из вышеприведенных критериев, у пациентки с повторяющимися венозными тромбозами, системной красной волчанкой, и двумя абортами на ранних сроках, с дважды положительными результатами определения антител к кардиолипину, антифосфолипидный синдром не вызывает сомнения. Совершенно неправомочен этот диагноз у молодой женщины с первой беременностью и с однократными положительными результатами определения антител к кардиолипину.

Послеродовый период

После родоразрешения возобновить профилактику тромбоэмболии следует уже спустя 8-12 часов Фраксипарином (Надропарином) – 0,1 мл/10 кг, Клексан (Эноксапарин) 100 МЕ/кг, Фрагмин (Дальтепарин) 120 МЕ/кг, если нет кровотечения.

Если у женщины были отмечены тромбозы в анамнезе, то назначаются терапевтические дозы этих средств Фраксипарин – 0,1 мл/10 кг 2 раза в день, Клексан – 100 МЕ/кг 2 раза в день, Фрагмин – 120 МЕ/кг 2 раза в день.

Применение НМГ необходимо продолжать не меньше 10 дней. А если был эпизод доказанной тромбоэмболии, то антикоагулянты используются не менее 3-6 месяцев.

Повышение концентрации антигенов в крови требует консультации гематолога или ревматолога для решения вопроса о гормональной терапии.

Цены на услуги *

Чтобы выявить АФС, можно пройти диагностику на платной основе. Многие частные лаборатории предлагают панель для определения антифосфолипидных антител. В лаборатории Инвитро в Москве цены на конец 2018 года таковы:

  • обнаружение иммуноглобулинов G и M к кардиолипину стоит 1990 руб;
  • диагностика вторичного АФС – цена 3170 руб;
  • развернутое серологическое исследование на АФС – 4200 руб;
  • лабораторные критерии АФС – 3950 руб.

В лаборатории Синэво в Москве цены на анализы этой панели несколько разняться:

  • иммуноглобулинов G и M к кардиолипину – 960 руб;
  • антитела к бета2-гликопротеиду I – 720 руб;
  • антитела класса G к фосфолипидам – 720 руб;
  • антитела класса M к фосфолипидам – 720 руб.

Примерно такие цены могут предложить и другие частные лаборатории в городах России.

,
Поделиться
Похожие записи